Реабилитация кардиологических и кардиохирургических больных

Реабилитация кардиологических больных

Суджаева Светлана Георгиевна, заведующая лабораторией хронической ишемической болезни сердца РНПЦ «Кардилогия», доктор медицинских наук, профессор

Термин «реабилитация» происходит от латинского слова «rehabilis» - восстановление способности.
Реабилитация - это комплексные и скоординированные мероприятия медицинского, социального, педагогического (обучающего) и профессионального характера, проводимые с целью адаптации больного к новым условиям жизни и труда при выявлении и использовании его максимальных резервных возможностей.
В настоящее время считается общепризнанным (Европейская Ассоциация кардиологов, Американская Ассоциация сердца, Российское научное общество кардиологов и др.), что формированием научных взглядов на вопросы организации, разработки и совершенствования программ реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией должны заниматься специальным образом подготовленные кардиологи-реабилитологи. Еще в 1994 г. Американская Ассоциация Сердца заявила, что программы кардиологической реабилитации должны содержать многофакторные и многоотраслевые подходы с целью достижения полного регресса в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, и что программы, состоящие только из физических тренировок, не могут считаться кардиологической реабилитацией. Всесторонняя забота о больном с заболеванием сердца и сосудов распознается по факту применения в отношении его комплексных программ кардиологической реабилитации/вторичной профилактики.

Что касается больных с заболеваниями сердца и сосудов, комплексная кардиологическая реабилитация (ККР)/вторичная профилактика  должна включать следующие элементы:
- оценку клинического состояния больного;
- оптимизацию фармакологического лечения;
- физическую реабилитацию - ступенчатое и контролируемое  увеличение физических нагрузок, адаптированных к индивидуальным возможностям человека;
- реабилитацию психосоциальную, цель которой - научить больного помогать себе  при стрессогенных ситуациях, эмоциональных состояниях, таких, как страх и/или депрессия, развивать способность к психологической адаптации к последствиям болезни;
- диагностику и борьбу с так называемыми «факторами риска» развития ИБС;
- изменение образа жизни;
- обучение больных и их родственников;
- «отслеживание» эффектов ККР.

Комплексная кардиологическая реабилитация - это процесс, который должен:
- начинаться немедленно;
- продолжаться непрерывно;
- проводиться поэтапно;
- основываться на индивидуальных особенностях больного;
- осуществляться способом, приемлемым для больного и его окружения.

К положительным эффектам кардиологической реабилитации/вторичной профилактики относятся:
- модификация факторов риска ИБС;
- повышение физической активности;
- прекращение курения;
- снижение значений артериального давления;
- уменьшение массы тела;
- улучшение липидного профиля;
- улучшение метаболизма углеводов;
- улучшение функции  эндотелия;
- замедление развития или даже регресс атеросклероза и его клинических последствий;
- улучшение сердечно-легочной деятельности;
- улучшение функции опорно-двигательного аппарата;
- улучшение психофизического состояния;
- мобилизация пациентов к сотрудничеству в процессе комплексной кардиологической реабилитации.

Данные эффекты обеспечивают возможность снижения смертности, вызванной острыми сердечными инцидентами, замедления развития болезни, уменьшения времени лечения, что позволяет реализацию двух основных целей врачебной деятельности - улучшение качества  и продолжительности жизни человека.
В настоящее время программы реабилитации и вторичной профилактики ИБС успешно используют в странах с развитой экономикой. В этих же странах за последние 2-3 десятилетия смертность от сердечно-сосудистых причин сокращалась на 2.5-3% в год. За счет этого за те же 20 лет сердечно-сосудистая смертность в странах с развитой экономикой снизилась на 50-60%. Указывается, что в большой степени это произошло благодаря применению научно-обоснованных программ реабилитации и вторичной профилактики. Применение реабилитационных программ привело к достоверному снижению смертности в большинстве развитых стран Европы от всех причин на 20%, и от сердечно-сосудистых - на 26% [Teylor и соавт., 2004].
В Республике Беларусь неуклонное снижение смертности от инфаркта миокарда (ИМ) фиксируется с 1986 года. Снижение этого показателя за последние 18 лет на 47,4%  в большой степени связано с тем, что, начиная с  80-х годов, в практику работы лечпрофучреждений и отделений медицинской реабилитации санаториев профсоюзов под руководством лаборатории реабилитации Белорусского научно-исследовательского института (Бел НИИ) кардиологии (директор - акад. Г.И.Сидоренко), начали внедряться новые технологии восстановительного лечения больных ИМ. Начиная с раннего подострого периода болезни (вначале с 10, затем с 5 дня развития инфаркта миокарда) в программу восстановительного лечения (ВЛ) начали включать физические тренировки на велоэргометре и дифференцированную медикаментозную терапию. Уже тогда, в 80-е годы, сотрудниками лаборатории реабилитации была впервые сформулирована идея ранней интенсивной реабилитации больных инфарктом миокарда, начиная с ранней подострой фазы болезни. Следует подчеркнуть, что среди республик бывшего СССР приоритет в создании программ ранних физических тренировок на велоэргометрах и велотренажерах у больных ИМ, начиная со стационарного этапа реабилитации, принадлежит лаборатории реабилитации БелНИИ кардиологии (сейчас РНПЦ «Кардиология»).
В 2002 году в журнале European Heart Journal опубликованы результаты 22-х летнего клинического амбулаторного наблюдения за больными, перенесшими операции коронарного шунтирования и чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Нескорректированные (без поправочных коэффициентов) уровни выживаемости у больных после операции коронарного шунтирования в течение 5-, 10-, 15- и 17 лет составили 92%, 77%,  57% и 49%, соответственно; после чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики - 91%, 80%, 64% и 59%, соответственно.
Не вызывает сомнений, что подобные уровни выживаемости больных после операций на сердце и магистральных сосудах в Беларуси могут быть достигнуты лишь при выполнении адекватных программ реабилитации\вторичной профилактики на длительном амбулаторном этапе наблюдения.
Основоположниками программ реабилитации кардиохирургических больных в бывшем СССР и на постсоветском пространстве являются выдающийся кардиохирург и ученый Н.М.Амосов, а также его ученик и соратник кардиолог профессор Я.А. Бендет (Киев).
В Беларуси научные исследования по вопросам реабилитации больных после операций на сердце и сосудах проводятся лабораторией реабилитации Белорусского НИИ кардиологии (в 2001 году реорганизован в Республиканский научно-практический центр кардиологии) с 1999 г. Успешная хирургическая коррекция приобретенных пороков сердца, а также успехи при операциях больных с острым коронарным синдромом, больных хронической ИБС с выполнением операций аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования (АКШ, МКШ) сделали актуальной проблему реабилитации оперированных больных и в Беларуси.
Созданы принципиально новые научно-обоснованные программы реабилитации больных после операций чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики, операций коронарного шунтирования, хирургической коррекции  приобретенных пороков сердца, после операций экстра-, интракраниального микрошунтирования ветвей внутренней сонной артерии и др.
Несмотря на общепризнанное значение тренировочных программ в реабилитации кардиологических больных, их применение в практике здравоохранения РБ не является удовлетворяющей нужды больных.
Относительно широко на сегодняшний день физические тренировки на велотренажерах используются в отделениях реабилитации ГУ РКБ МР «Аксаковщина» (в 90-100% случаев при наличии  показаний и отсутствии противопоказаний), в отделении реабилитации Минского городского кардиологического диспансера, в отделениях реабилитации некоторых областных кардиологических диспансеров.
Отсутствие адекватной материальной базы для выполнения физических тренировок (как в поликлиниках г. Минска, так и в регионах нет должного количества велоэргометров и велотренажеров) делает невозможным выполнение в полноценном виде программы физических тренировок у больных кардиологического профиля на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации (иногда, и на стационарном).
Психологическое консультирование и психотерапия недоступны преобладающему контингенту больных даже на стационарном этапе восстановительного лечения, даже в крупных городах в связи с отсутствием должного количества подготовленных психологов и психотерапевтов.

Общие подходы к проведению реабилитации больных после инфарта миокарда, острого коронарного синдрома, операций на сердце и магистральных сосудах.

Медицинский аспект реабилитации кардиологических больных.

Факторы риска и борьба с ними

1. Лечение и вторичная профилактика атеросклероза

С целью уменьшения поступления холестерина в организм пациентам на всех этапах динамического наблюдения рекомендуется соблюдение гипохолестериновой диеты.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗМЕНЕНИЮ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ (разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов 2004 г.): 

• - Включать в рацион разнообразные продукты для обеспечения потребностей организма в энергии, белках, витаминах, минеральных веществах и волокнах (клетчатке), необходимых для сохранения здоровья.
• - Поддерживать нормальную массу тела, чтобы уменьшить риск развития повышенного АД, ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, различных видов рака и сахарного диабета.
• - Отдать предпочтение диете с низким содержанием жира, насыщенного жира и холестерина, чтобы снизить риск развития ИБС и различных типов рака. Помнить, что жир содержит в 2 раза больше калорий, чем равное количество углеводов или белка, а также о том, что диета с низким содержанием жира поможет в сохранении нормального веса.
• - Отдать предпочтение диете с достаточным количеством овощей, фруктов и зерновых продуктов, которые обеспечат организм необходимыми витаминами, минеральными веществами, волокнами (клетчаткой) и сложными углеводами и помогут уменьшить потребление жира.
• - Использовать сахар только в умеренных количествах. Диета с большим содержанием сахара содержит очень много калорий, мало питательных веществ и может способствовать развитию кариеса.
• - Употреблять соль только в умеренных количествах (до 5 г/сут), чтобы снизить риск повышения АД.
• - Употреблять алкогольные напитки только в умеренных количествах (до 30 г/сут чистого алкоголя). Помните о том, что алкогольные напитки являются дополнительным источником калорий, но не содержат практически никаких питательных веществ.
• - Опробовать новые способы приготовления пищи с низким содержанием насыщенного жира.
• - Сочетать рекомендуемую диету с систематическими физическими тренировками и нагрузками бытового характера.

У больных с выраженным атеросклерозом сосудов необходимо использовать в лечении особые препараты - статины (Симвастатин, Аторвастатин, Правастатин, Ловастатин, Розувастатин).

2. Влияние на второй фактор риска - курение: тезис - «Прекращение курения» (выкуривание любых видов табака).

Стратегия, которая может помочь больному в решении этого вопроса, широко применяется в странах Западной Европы, заключается в использовании принципа «5А»:

1. Ask (опрос): систематические выявлять всех курильщиков при каждом представившемся случае;
2. Asses (оценка ситуации): ограничивать степень привычки и поощрять склонность пациента\пациентки к прекращению курения;
3. Advise (обсуждение, консультирование): подстегивать в жесткой форме к прекращению курения;
4. Assist (оказывать помощь): договариваться о приостановке курения в плане стратегии, включающей поведенческое консультирование (должна использоваться помощь психолога, психотерапевта), никотин-замещающую терапию и\или фармакологическую помощь;
5. Arrange (согласование): договариваться о программе последующих визитов, на которых должна прицельно оказываться помощь медицинского работника по вопросу прекращения курения.

3. Снижение веса тела у лиц с ожирением

Снижение веса является обязательной рекомендацией для лиц с ожирением (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг\м²), для лиц с превышением веса тела  (индекс массы тела ≥25 кг\м² и <30 кг\м²), а также для всех лиц с абдоминальным ожирением, диагностируемым по увеличению окружности талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин.

ИМТ=Масса тела (кг) : Рост² (м²)

Рекомендуемая масса (РМТ):

Рассчитывается по формуле, предложенной Европейской ассоциацией нутрициологов (специалистов по питанию):

РМТ (мужчины)=Р-100(Р-152)х0,2

РМТ (женщины)=Р-100-(Р-152)х0,4

где Р - рост в см

Лечение ожирения представляется, в числе прочих, психологической проблемой. Реально можно воздействовать на два важнейших фактора развития ожирения - избыточная калорийность питания и недостаточная физическая активность. По сути больной должен изменить образ жизни, поэтому врач должен помогать ему в этом, проводя свою линию упорно, но ненавязчиво.
В диете должно уменьшаться поступление энергии с пищей. Этого можно достичь снижением калорийности суточного рациона. Ограничивается употребление жиров и легкоусваиваемых углеводов. Доля жиров в рационе должна составлять 25-30%. Диета должна быть низкокалорийной - в пределах 1800-2000 ккалорий.

4. Влияние на артериальную гипертензию

Для большинства пациентов целевой уровень давления должен быть менее 140\90 мм рт.ст., у лиц с АД > 140\90 мм рт.ст - обязательно должна использоваться медикаментозная терапия.

5. Диабет

У больных с сахарным диабетом обоих типов (тип I и II) адекватный метаболический контроль предупреждает развитие микроциркуляторных изменений, способствующих возникновению инфаркта миокарда. Целевой уровень гликированного гемоглобина для лиц с сахарным диабетом (СД) II типа -  ≤6.1%, глюкозы плазмы крови - ≤6.0 (моль\л (<110 мг%). Необходимо стремиться к АД<130\80 мм рт.ст., общему холестерину - <4.5 ммоль\л.

6. Лечение и вторичная профилактика хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Принципы рационального питания больных с ХСН:

• Пища должна быть калорийная, легкоусвояемая, содержать малое количество соли, Это - намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости: больной с любой степенью выраженности ХСН должен принимать не менее 750 мл жидкости.

Ограничение приема соли имеет 3 уровня:

1. Ограничение продуктов, содержащих большое количество соли (при наименьшей степени сердечной недостаточности, при функциональном классе - ФК - I): суточное количество NaCl <3 г/сут);
2. К пункту 1 добавляется неподсаливание пищи и использование при ее приготовлении соли с низким содержанием натрия (при умеренной степени сердечной недостаточности - ФКII : суточное количество NaCl 1,2 г/сут; при ФК III - 1,8 г/сут);
3. К вышеперечисленному добавляется приготовление пищи без соли (при выраженной сердечной недостаточности - ФК IV: суточное количество NaCl <1 г/сут)

NB! Прирост веса >2 кг за 3 дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации!
Не следует поощрять малоактивный образ жизни больных со стабильной ХСН.
Пациентов в стабильном состоянии следует побуждать вести активный образ жизни. Следует избегать изометрических физических нагрузок*, отказаться от участия в соревновательных видах спорта. Европейским Обществом кардиологов были предложены стандартизованные рекомендации по проведению физических упражнений у больных с сердечной недостаточностью. Кратковременные многократные ежедневные тренировки продолжительностью 5-10 минут рекомендованы более тяжелым больным, более длительные и не столь частые (3-5 раз в неделю по 20-30 минут) - более легким. Рекомендуется начинать с динамических** нагрузок низкой интенсивности (40-50% пикового потребления кислорода) с постепенным наращиванием тренирующей мощности до 70-80%.
Психологическая реабилитация больных с ХСН, к сожалению, проводится крайне недостаточно, и информированность врачей о способах и методах ее проведения крайне низкая. Очень важным является создание школ для больных с СН и их родственников.

* изометрическая нагрузка - это такая нагрузка, при которой сила одномоментно воздействует на точку приложения (скелетную мускулатуру) более 30 секунд. Примеры изометрической нагрузки - нести воду в ведре, подталкивать машину плечом, поднимать гири, штангу, копать землю лопатой и т.д.

** динамическая нагрузка - нагрузка, при которой сила одномоментно воздействует на точку приложения (скелетную мускулатуру) менее 30 секунд. Примеры динамической нагрузки - ходьба, бег, плавание, катание на лыжах, езда на велосипеде и т.д.

7. Выявление и лечение коронарной недостаточности, вторичная профилактика повторных инфарктов миокарда и острых коронарных синдромов у больных после операций на сердце и коронарных сосудах.

Особую группу пациентов составляют больные с коронарной недостаточностью в послеоперационном периоде. Выделяют больных с относительной коронарной недостаточностью (чаще всего это имеет место при аортальных пороках с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка) и больных ИБС (органическим поражением коронарных артерий) в сочетании с пороком сердца.
После операций коррекции клапанных пороков и шунтирования коронарных артерий в грудной клетке могут возникать и коронарогенные, и некоронарогенные боли. Их дифференциальная диагностика очень важна, и должна проводиться врачами.
Опыт работы показывает, что выполнение нагрузочных проб для объективизации физической работоспособности в течение первых двух недель после операции шунтирования неинформативно, так как большинство больных прекращает выполнение велоэргометрии из-за усталости. В то же время, велоэргометрическая проба через 2 недели после операции может и должна проводиться - для подбора режима физической реабилитации.
Для лечения стенокардии после коронарного шунтирования (так же, как и после перенесенного инфаркта миокарда) применяются нитраты пролонгированного действия и бета-блокаторы в среднетерапевтических дозах (метопролол, атенолол 25-50 мг 1-2 раза/день, бисопролол по 5-10 мг/день).
Предпочтение бета-блокаторам отдается у лиц с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или рефлюкс-эзофагитом. Антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил, амлодипин) лучше использовать у больных с повышенным содержанием липопротеидов низкой и очень низкой плотности, с эзофагоспазмом, дискинезией желчевыводящих путей и наклонностью к диарее; при наличии клиники вазоспастической стенокардии, при использовании в качестве материала для шунтов лучевых артерий (с первых суток после операции, не менее 3 месяцев). В этом случае также необходимо ограничить использование бета-адреноблокаторов (за исключением небилета, бисопролола, карведилола).
В случаях полного и длительного отсутствия приступов стенокардии (не менее месяца) возможно прекращение приема нитратов и бета-блокаторов.
У пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда с сохраняющимися приступами стенокардии комплексную реабилитацию целесообразно осуществлять в условиях стационара 1-2 раза в год с последующим диспансерным наблюдением.

8. Профилактика тромбоза шунтов.

Возобновление стенокардии в раннем послеоперационном периоде может быть связано с окклюзией (закупоркой) шунтов. Чаще причиной этого негативного процесса является тромбоз шунтов.
Аспирин 75-325 мг (предпочтительно менее 100 мг/сутки) значительно снижает частоту окклюзий венозных шунтов в течение первого года после операции. Аспирин следует назначать в раннем послеоперационном периоде в дозе от 100 до 325 мг (индивидуализированно) больным с венозными шунтами в течение, как минимум, одного года после коронарного шунтирования.

9. Вторичная профилактика и лечение ревматизма.

В отдаленные сроки после операции улучшение гемодинамики благоприятно влияет на течение ревматизма. Однако, вторичная профилактика должна осуществляться в рамках программы реабилитации, а наблюдение ревматолога - пожизненно. Обострение ревматизма требует активного лечения в стационаре из-за существенной опасности осложнений и ухудшения результатов операции.

10. Профилактика протезного эндокардита.

При активизации эндокардита больной должен быть регоспитализирован для лечения и обследования (в частности, для оценки состояния функции протеза клапана). Программу физической реабилитации на этот период прерывают.

11. Профилактика тромбозов протезов клапанов сердца. Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Очень важно хотя-бы в самых общих понятиях осветить вопросы тактики применения специальных лекарственных средств (оральных антикоагулянтов - ОАК) у больных после операций на сердце и сосудах в тех случаях, когда эта группа препаратов является показанной (прежде всего, при имплантации механических и биологических протезов сердца).

Способность этих препаратов растворять свежие тромбы дает нам возможность бороться со многими неблагоприятными внешними факторами среды, запускающими процесс тромбообразования.

Наиболее часто встречающиеся на постсоветском пространстве препараты из группы ОАК: варфарин, фенилин  (фениндион), синкумар  (аценокумарол).
Варфарин имеет целый ряд приоритетных позиций по сравнению с другими препаратами (самые важные отличительные свойства: менее токсичный, применяется 1 раз в сутки, вызывает меньше побочных эффектов и осложнений при длительном приеме). Фенилин назначается несколько раз в день, он более токсичен - может вызвать токсический дерматит, гепатит, лихорадку, депрессию кроветворения, окраску ладоней в оранжевый цвет, а мочи - в розовый. Это  может ввести в заблуждение и доктора, и больного, имитировав кровотечение. Для исключения диагноза кровоточения добавляют в мочу несколько капель уксусной кислоты - и розовая окраска исчезнет; об этом можно заранее сказать больным.
Смена одного орального антикоагулянта на другой должна производиться в стационаре при ежедневном контроле свертывающей системы крови.
Доза орального антикоагулянта контролируется  показателем свертывания крови МНО - Международным Нормализованным Отношением. Этот показатель рекомендован Всемирной Организацией Здравоохранения в 1983 году для стандартизации протромбинового времени.

•  Усиливают эффект ОАК: недостаточное поступление витамина К с пищей, недостаточная абсорбция витамина К в кишечнике (при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта), гипертиреоз, острая алкогольная интоксикация.
•  Ослабляют эффект ОАК: повышенное поступление витамина К с пищей (вегетарианское питание, географические особенности питания), генетическая резистентность, хронический алкоголизм, гипотиреоз.

Если вы все делаете правильно, но стабильного терапевтического эффекта не достигаете, проверьте, нет ли одного из указанных состояний.
Ниже показано содержание витамина К в некоторых продуктах.

Содержание витамина К в продуктах питания

Продукты	Содержание витамина К, мкг/100 г
Говяжья печень Сливочное масло Сыр Яйцо Молоко Соевое масло Брокколи Капуста Салат Шпинат Кофе Зеленый чай	93 30 35 11 1 193 175 125 129 415 38 712

Надо помнить, что оральные антикоагулянты - антивитамины К; и если с пищей поступает большое количество витамина К, эффект препаратов ослабляется. В то же время, их нужно иметь в виду, если появятся признаки передозировки препаратов или кровотечения. Суточная потребность в витамине К 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут). Важно помнить об этом, рекомендуя ту или иную диету пациентам.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ

Казалось бы, рубцевание зоны некроза у больного с инфарктом миокарда, устранение патологии после хирургического лечения, оптимизация гемодинамики должны создать благоприятные условия для эффективного восстановления качества жизни пациентов, однако, эти ожидания в полной мере не оправдываются - возврат больных к трудовой деятельности, их социальная активность продолжают оставаться низкими. У значительной части больных после перенесенного инфаркта миокарда, устранения патологии коронарных артерий, объективного улучшения гемодинамики и повышения толерантности к физической нагрузке сохраняются стойкие невротические расстройства, а показатели трудоспособности оказываются даже ниже, чем до операции.
Результаты исследований, выполненных за последние годы, подтверждают эту тенденцию. Так, на госпитальном этапе реабилитации до 80% больных имеют различные невротические реакции. Исследования, выполненные через год, свидетельствуют, что только у 76% больных достигаются стойкая нормализация психического статуса и достаточно высокая толерантность к физическим нагрузкам, а у 24% пациентов отмечаются повышенный уровень тревоги, низкая мотивация к труду, снижение качества жизни. По-видимому, у части больных "кризис личности", спровоцированный болезнью и операцией, не преодолевается на этапах реабилитации, а в условиях амбулаторного наблюдения порой усиливается, что, несомненно, требует интенсивной психологической помощи и поддержки.
Нарушения психической сферы, связанные с болезнью и усугубляющиеся перенесенной кардиохирургической операцией, часто принимают затяжной и стойкий характер, отрицательно сказываются на личностной, семейной, социально-трудовой адаптации больных. Это обуславливает необходимость проведения мероприятий по предупреждению, своевременному выявлению и коррекции психических нарушений с целью достижения максимально возможного уровня социально-психологической адаптации.
Психологический аспект восстановительного лечения больных тотчас как после перенесенного инфаркта миокарда, так и хирургической реваскуляризации миокарда имеет ряд особенностей. В этом периоде клинически отмечается определенное ухудшение психологического состояния у многих больных, что отражает трудности психологической адаптации к изменившейся, в результате болезни и ее лечения, жизненной ситуации. 
Открытые операции на сердце являются весьма стрессовым фактором, оказывающим существенное влияние на качество жизни больных в течение долгого периода после вмешательства. Динамика психоэмоционального статуса больных, перенесших коронарное шунтирование, такова, что до операции пациенты начинают испытывать большие психологические нагрузки. Предоперационная фаза бывает отмечена колебаниями между страхом смерти и нереалистическими ожиданиями от операции. 
После операции психологический статус больных, как правило, несколько изменяется. Ранняя послеоперационная фаза характеризуется колебаниями между эйфорическим и депрессивным настроением, физической болью и облегчением, ясностью мысли и затуманенностью сознания.
Психологическая реабилитация кардиохирургических больных является важным неотъемлемым компонентом комплексной реабилитации.
За несколько дней до выписки из стационара у большинства больных появляется «предотъездное беспокойство». У некоторых из них может усилиться психопатологическая симптоматика. Перед отъездом домой больным дают конкретные  психосоциальные советы, рекомендуют им вернуться к трудовой деятельности (с учетом функциональных возможностей организма).

ФИЗИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ

Задачей физического аспекта восстановительного лечения является развитие и поддержание физической работоспособности, на амбулаторно-поликлиническом этапе - реадаптации к бытовым и производственным нагрузкам.
Как правило, на различных этапах физическая активность больных включает в себя: занятия лечебно-гигиенической гимнастикой, ЛФК, дозированную ходьбу, различные спортивные игры, физические тренировки на велотренажерах, а также физическую активность в связи с повседневными бытовыми нагрузками, а, в последующем, после выхода на работу - в связи с профессиональными обязанностями.
Программы физических тренировок (ФТ) как для больных после перенесенного инфаркта миоарда, так и кардиохирургических больных после оперативного лечения на разных этапах реабилитации должны включать лечебную физкультуру и спортивные игры; дозированную ходьбу, включая упражнения на тредмиле;тренировки на велоэргометре.
Многочисленные исследования показывают, что под влиянием ФТ существенно улучшаются функции ведущих органов и систем; физические тренировки благоприятно влияют на физическое состояние, исход заболевания и трудоспособность больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Мероприятия по физической реабилитации, как правило, начинаются в реанимационном отделении (после купирования ангинального синдрома и тяжелых осложнений острого периода у больных с инфарктом миокарда, после просыпания от вторичного сна после наркоза у больных после операций). Активные мероприятия по физической реабилитации должны проводиться при отсутствии противопоказаний, которые устанавливает врач.

1. Стационарный этап реабилитации.

Большинство прооперированных больных через 48-72 часа после перевода в реанимационное отделение переводится в кардиохирургическое отделение или отделение сосудистой хирургии, где активизация больных продолжается и интенсифицируется (при отсутствии существенных осложнений в течении послеоперационного периода). В последующем темпы активизации больных определяются результатами проведения пробы с физической нагрузкой (велоэргометрической пробы - ВЭП). Через 2 недели после операции больному должна быть выполнена ВЭП, так как результаты нагрузочного тестирования позволяют дать обоснованное заключение и рекомендации, касающиеся медикаментозной терапии, интенсивности физической активности и объема выполняемых физических мероприятий на последующих этапах реабилитации, а также - по алгоритму физических тренировок на велоэргометрах и велотренажерах. Более раннее выполнение ВЭП невозможно из-за незаживших ран на голени (вследствие забора вен при аортокоронарном шунтировании), грудины.
Одним из ведущих принципов построения программы физической реабилитации больных инфарктом миокарда и после операций на сердце и магистральных сосудах является постепенное расширение двигательных режимов. Последнее  регламентируется функциональным классом тяжести состояния больных, который определяется лечащим врачом (или специалистом, выполняющим нагрузочное исследование на велоэргометре).
Программы физической реабилитации, сроки расширения двигательной активности, виды лечебной гимнастики, массажа зависят от вида операций, наличия осложнений в послеоперационном периоде.
Для повышения эффективности восстановительного лечения больных инфарктом миокарда, после операций на сердце в различные фазы стационарного этапа реабилитации целесообразно назначать физические тренировки (ФТ) малых мышечных групп вначале без использования эспандеров, затем с использованием эспандеров, а также тренирующую дозированную ходьбу и занятия на велотренажерах.
Противопоказания для  ФТ на велотренажерах определяет врач.
Общим требованием при проведении ФТ является адекватность выполняемых физических нагрузок (ФН) для данного больного. Достигается  она прежде всего посредством объективной оценки толерантности к ФН на данном этапе заболевания, а также контроля за переносимостью ФН.
При проведении ФТ так же, как и при расширении двигательных режимов больных, важно помнить, что если на любом из этапов восстановительного лечения возникают признаки плохой переносимости нагрузки, необходимо временно уменьшить объем и интенсивность последней. Полностью отказываться от продолжения реабилитационных мероприятий нецелесообразно. Физические тренировки проводятся методистами ЛФК в тесном сотрудничестве с лечащим врачом, который и определяет принадлежность больного к определенному классу тяжести течения заболевания, соответственно - объем и интенсивность реабилитационных мероприятий, оценивает данные толерантности к физической нагрузке после выполнения ВЭП и переносимость ФТ, а также регламентирует сроки расширения физической активности.
Практические врачи должны иметь в пользовании документированный алгоритм ведения больных инфарктом миокарда, а также после операции на сердце, включающий подробный перечень необходимых инструментальных обследований, результаты которых позволят предложить данной категории лиц индивидуализированную программу реабилитации, и дифференцированное применение медикаментозных и немедикаментозных лечебных факторов.

2. Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации.

Целью физической реабилитации больных инфарктом миокарда, а также после операций на сердце и магистральных сосудах на амбулаторно-поликлиническом (диспансерно-поликлиническом) этапе реабилитации является поддержание и развитие физической работоспособности, реадаптация больного к бытовым и производственным нагрузкам. На данном этапе физическая активность включает в себя: занятия лечебно-гигиенической гимнастикой, ЛФК, дозированную ходьбу, различные спортивные игры; интенсивные физические тренировки (по показаниям); физическую активность в связи с повседневными бытовыми нагрузками, в последующем, после выхода на работу - в связи с профессиональными обязанностями.
При составлении программы  физической реабилитации необходимо исходить из оценки объективного функционального состояния больных, а также учитывать степень имеющейся физической и психологической подготовленности к каждому конкретному виду медицинской реабилитации. В связи с этим, следует соблюдать преемственность с предыдущими этапами восстановительного лечения (информацию о проведении реабилитации на предыдущих этапах лечения нужно уточнять из эпикриза больного, заполненного на этапе стационарной реабилитации).
Использование физиотерапевтических факторов в восстановительном лечении больных после перенесенного инфаркта миокарда, а также после операций на сердце и магистральных сосудах в отдаленном периоде. Применяются климатотерапия (аэротерапия и гелиотерапия), бальнеотерапия (применяются четырехкамерные минеральные ванны - углекислые, сульфидные, родоновые, кислородные, йодобромные и др.), электролечение, электросон, лекарственный электрофорез и гальванизация строго по показаниям, которые определяются врачами. Массаж применяют дифференцированно, руководствуясь клинической картиной заболевания. Применяют как до, так и после физических тренировок.
Применение любого лечебного фактора, так же, как прием пищи, рассматривается, как воздействие на систему кровообращения. В связи с этим, как после приема пищи, так и после воздействия любой процедурой для отдыха требуется некоторый отрезок времени (1-2 часа), необходимый для восстановления функции  сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется все виды физической реабилитации (ЛГ, дозированная ходьба, тренировки малых мышечных групп, тренировки на велоэргометре) проводить до еды или через 1-1.5 часа после приема пищи. Процедуры бальнеотерапии проводятся также через 1-1.5 часа после еды и ФТ. Последовательность лечения больных может осуществляться следующим образом:

1. Прием лекарственных препаратов проводится перед завтраком, обедом и ужином.
2. Комплекс лечебной гимнастики рекомендуется проводить до завтрака.
3. Процедуры аппаратной физиотерапии отпускаются в первой половине дня, в основном, за 30-90 мин до ФТ.
4. Массаж проводится как до, так и после ФТ, но не ранее, чем через 40-60 мин после еды.
5. Физические тренировки на велоэргометре или тренажерах или ФТ малых мышечных групп проводятся в первой половине дня не ранее, чем через 1-1.5 часа после приема пищи.
6. Процедуры бальнеотерапии, после которых необходим отдых на протяжении не менее 1 часа, отпускаются во второй половине дня.
7. Дозированная ходьба осуществляется во второй половине дня, перед ужином

Контроль за проведением лечебных мероприятий осуществляется лечащим врачом (кардиологом, кардиологом-реабилитологом)(допускается - медицинской сестрой и\или методистом ЛФК). Координацию всех лечебных мероприятий должен осуществлять лечащий врач (кардиолог) Обязательно следует учитывать данные самоконтроля больного: больным можно рекомендовать вести дневник самоконтроля. Самоконтроль при ФТ включает подсчет пульса до и после нагрузки, на высоте нагрузки, в дневнике фиксируется интенсивность и продолжительностьфизических тренировок.