Интервенционные методы в лечении сердечно-сосудистых заболеваний

Стельмашок Виталий Иванович, заведующий лабораторией неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ "Кардиология", кандидат медицинских наук

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основными причинами смертности населения в развитых странах мира. К сожалению, Республика Беларусь здесь не является исключением: так, согласно данным статистической отчетности, в нашей стране сердечно-сосудистая патология является абсолютным лидером по вкладу в показатель общей смертности - более половины от общего числа летальных исходов случаются по причине болезней системы кровообращения.

Ишемическая болезнь сердца относится к числу наиболее значимых сердечно-сосудистых заболеваний - на долю ее различных форм приходится приблизительно 2/3 смертей от общего числа летальных исходов по причине сердечно-сосудистых заболеваний. Суть ишемической болезни сердца состоит в том, что в коронарных артериях, кровоснабжающих сердечную мышцу, вследствие прогрессирования атеросклероза происходит рост и развитие атеросклеротических бляшек. При наличии стабильных бляшек происходит постепенный их рост, приводящий к сужению просвета артерии (см. рис. 1), к нарушению кровотока по данной артерии и к кислородному голоданию (ишемии) находящихся в зоне кровоснабжения данной артерии органов и тканей. Клинически это проявляется наличием стабильной стенокардии различной степени тяжести.

Рис. 1. Непораженная коронарная артерия (а), стабильная атеросклеротическая бляшка (б), вызывающая сужение просвета сосуда

В свою очередь, нестабильные атеросклеротические бляшки являются "ранимыми", склонными к разрыву, что ведет к появлению тромба на поверхности разорвавшейся атеросклеротической бляшки (см. рис. 2), к острому нарушению кровотока по данной артерии, что клинически проявляется развитием нестабильной стенокардии или же инфаркта миокарда.
Несмотря на значительные успехи медикаментозной терапии, применяемой для лечения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, данный вид лечения не всегда способен в полной мере решить поставленные задачи, которые заключаются в улучшении качества (то есть уменьшение тяжести и числа эпизодов стенокардии) и в увеличении продолжительности жизни пациентов. В данных случаях на помощь медикаментозной терапии приходят интервенционные и хирургические методы лечения данного заболевания.

Рис. 2. Сердце (а), разорвавшаяся нестабильная атеросклеротическая бляшка с тромбом на ее поверхности (б),
приводящие к прекращение кровотока за зоной бляшки и к развитию омертвения части сердечной мышцы

В том случае, когда планируется хирургическое или интервенционное вмешательство у больного, страдающего ишемической болезнью сердца, необходимо проведение специального инвазивного исследования, называемого коронарографией. Данная процедура нужна для того, чтобы точно оценить характер поражения коронарных артерий, что позволит выбрать наиболее оптимальную тактику дальнейшего лечения - выполнение малоинвазивных вмешательств, таких как чрескожная баллонная ангиопластика/стентирование коронарных артерий или же "большой" операции - аортокоронарного шунтирования. Следует отметить, что проведение коронарографии особенно необходимо пациентам с ишемической болезнью сердца, у которых имел место перенесенный инфаркт, или же стенокардия плохо поддается медикаментозному лечению.
Процедура коронарографии выполняется под местной анестезией, после которой проводится пункция крупной магистральной артерии на ноге или же на руке. Затем в пунктированную артерию устанавливается специальная трубка - интрадьюсер, через которую в аорту, а затем в устье коронарных артерий проводятся специальные катетеры. Через данные катетеры в артерии сердца вводят специальное рентгеноконтрастное вещество, которое током крови разносится по коронарным сосудам, и делает их видимыми для специальной установки - ангиографа, который показывает весь результат на экране монитора. Поэтому, где, как и насколько поражены сосуды сердца, видно очень хорошо. Особо следует отметить, что во время процедуры пациент не чувствует никаких болевых ощущений (в сосудах нет болевых рецепторов), находится в сознании и может наблюдать за картиной его собственных коронарных артерий, выводимых на монитор ангиографического аппарата. Процедуры коронарографии, а также других диагностических и лечебных миниинвазивных вмешательств на сосудах выполняются специальными врачами - рентгенэндоваскулярными хирургами.
Бояться коронарографии не стоит - это важная диагностическая процедура. В некоторых случаях, крайне редко, возможны осложнения (нарушение ритма сердца, аллергия на контрастное вещество, тромбоз артерии и т.д.), но они всегда поддаются экстренной помощи.
Ангиопластика и стентирование коронарных артерий - самые щадящие методы хирургического лечения суженных сосудов. Данная процедура, как и коронарография, является безболезненной и проводится под местной анестезией (пациент находится в сознании). В настоящее время ежегодно во всем мире выполняется более 2 млн. подобных процедур.

Рис. 3. Нерасправленный баллонные катетер позиционирован в зоне сужения коронарной артерии (а), раздутие баллона,
приводящее к фрагментации бляшки (б), полное восстановление проходимости коронарной артерии (с)

Начинается процедура ангиопластики/стентирования коронарных артерий с проведения под рентгеновским контролем и установке в устье коронарной артерии особого инструмента - направляющего катетера. После того, как направляющий катетер установлен в устье коронарной артерии, по нему в сосуд проводится тонкий проводник диаметром около 0,35 мм, таким образом, что его кончик находится за зоной сужения. Затем в сосуд по проводнику вводится специальный баллонный катетер, который позиционируется в зоне сужения сосуда. После этого врач раздувает баллон (обычно до 10-14 атмосфер) в течение 20-30 сек, и просвет сосуда расширяется, после чего баллонный катетер сдувается и извлекается из просвета сосуда (см. рис. 3).

Рис. 4. Насаженный на баллоне стент позиционирован в зоне сужения коронарной артерии (а),
раздутие баллона с имплантацией стента (б), полное восстановление проходимости коронарной артерии (с)

С целью предупреждения развития повторного сужения леченного сосуда (рестеноза) рентгенэндоваскулярный хирург практически всегда после удаления баллонного катетера устанавливает в расширенное место сосуда стент - проволочную конструкцию цилиндрической формы, служащую каркасом для данного участка артерии. Коронарный стент насажен на баллон, который находится в нераскрытом состоянии, и в таком виде по проводнику проводится к пораженному месту артерии. После того, как врач четко выполнит позиционирование стента в нужном участке сосуда, производится раздутие баллона, на котором насажен стент (обычно до 12-20 атмосфер), в процессе которого стент расширяется и плотно прижимается к сосудистой стенке (см. рис. 4). Затем врач сдувает баллон и удаляет его из сосуда, а раскрывшийся стент остается в просвете сосуда пожизненно. Заканчивается процедура ангиопластики/стентирования коронарных артерий удалением проводника, катетера и интрадьюсера из сосудистого русла. Место прокола сосуда прижимается для остановки кровотечения либо закрывается при помощи специальных устройств. В среднем длительность процедуры ангиопластики/стентирования коронарных артерий занимает от 45 минут до 3 часов.
Однако даже стентирование не дает стопроцентной гарантии исключения рестеноза. Дело в том, что со временем стент обрастает соединительной тканью и вновь происходить сужение просвета артерии. Поэтому в тех случаях, когда у пациента ожидаемо высокий риск развития рестеноза, имплантируются специальные стенты с лекарственным покрытием, выделяющие антипролиферативные препараты, которые подавляют рост соединительнотканных компонентов.
Следует также помнить о том, что после процедуры ангиопластики/стентирования коронарных артерий пациент должен постоянно принимать специальную терапию. Во-первых, это касается антитромбоцитарных препаратов, способствующих разжижению крови: аспирин - постоянно и клопидогрель в течение 1-12 месяцев. В случае имплантации стентов с покрытием,  выделяющими антипролиферативные препараты, длительность приема клопидогреля увеличивается до 12-24 месяцев. Помимо вышеуказанного, необходимо пожизненно принимать статины (препараты, снижающие уровень холестерина) - это является надежным методом профилактики роста атеросклеротических бляшек в других участках коронарных артерий. Также необходимо принимать медикаментозную терапию, предназначенную для лечения ишемической болезни сердца и, при необходимости, лекарства, снижающие артериальное давление. Регулярный и правильный прием медикаментозной терапии под контролем врача-кардиолога - залог успеха на будущее.
Однако не следует полагать, что проведение процедуры ангиопластики/стентирования возможно только в пораженных атеросклерозом артериях сердца. В настоящее время разработаны и успешно применяются специальные баллонные катетеры и стенты для лечения пораженных атеросклерозом сонных артерий, почечных артерий, висцеральных артерий и артерий нижних конечностей; специальные протезы (стент-графты) используются для лечения аневризм аорты. Широко в клинической практике применяются различного типа окклюдеры, которые нужны для устранения врожденных дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок сердца; разрабатываются специальные клапаны, которые в будущем можно будет имплантировать миниинвазивно, без остановки сердца, что позволит избежать выполнения "большой" операции у некоторых пациентов, страдающих пороками сердца. Уже сейчас с большой долей вероятности можно утверждать, что в последующие годы показания к применению интервенционных методов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний будут только расширяться, а данные процедуры проводиться все чаще и чаще.
На сегодняшний день в Республике Беларусь головным учреждением, где происходит разработка и внедрение новых интервенционных методов в клиническую практику для лечения больных с сердечно-сосудистой патологией, является Республиканский научно-практический центр "Кардиология". Высококвалифицированный персонал работающих в центре врачей рентгенэндоваскулярных хирургов выполняет сложные и высокотехнологичные миниинвазивные диагностические и лечебные процедуры на сердце и сосудах на высоком профессиональном уровне с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.