Задачи и перспективы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в Республике Беларусь
Академик Сидоренко Георгий Иванович
Удручающе высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Республике Беларусь и в других странах Восточной Европы, в 3-4 раза превосходящая показатели стран Запада (Франция, Финляндия, Япония и др.) привела не только к появлению термина «сверхсмертность», но и потребовала принятия срочных мер по осуществлению демографической безопасности.
Актуальность этого вопроса подчеркнута и в программном Послании главы Государства: «Здоровье нации - основа благосостояния государства».
Соответствующая программа, принятая в Республике Беларусь, явилась как бы своеобразным водоразделом, намечающим направление в будущее и крупными мазками обозначающим пути существенного улучшения демографической ситуации.
В то же время некоторые перспективы и пути реализации программы нуждаются в уточнении.
В первую очередь это касается финансирования профилактических мероприятий. Если в США на профилактику выделяется около 50% бюджета здравоохранения, то в России (и Беларуси) лишь 5 % - это своеобразный тыл в системе здравоохранения (а может быть это и есть линия фронта?), без укрепления которого невозможно одержать победу. При этом имеется в виду профилактика массовая и целенаправленная. Необходимо стимулировать у населения желание и стремление к оздоровлению, не ограничиваясь общими рекомендациями и призывами.
Широко известны факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, к которым относятся артериальная гипертония, избыточный вес, повышенный уровень холестерина крови, курение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем и др.
В кардиологии давно утвердился термин «органы-мишени», а в профилактике, очевидно, следует употреблять термин «факторы-мишени», которые должны характеризовать наиболее уязвимое звено, предрасполагающее к развитию болезни. Кстати, по словарю Н.В.Даля, слово «мишень» обозначает цель, в которую нужно попасть. Стало быть, обязательно нужно иметь критерии, которые бы свидетельствовали о попадании в намеченную цель.
Таким образом, при обследовании конкретного человека и популяции необходимо выявить наиболее уязвимое звено, своеобразную «ахиллесову пяту».
При этом необходима количественная оценка риска, чтобы в последующем судить об эффективности профилактики. Без этого невозможно проводить целенаправленную профилактику, невозможно создать необходимую мотивацию, то есть стремление к оздоровлению.
Таким образом, для успешной профилактики необходимо знать оптимальное значение каждого из упомянутых факторов риска, что является сложной задачей.
Даже такой широко известный фактор как артериальная гипертония, наблюдающаяся почти у 40% взрослого населения, несмотря на кажущуюся простоту диагноза, таит сложность, если мы захотим узнать оптимальное значение. Дело в том, что показатели артериального давления являются как бы уравнением со многими неизвестными, каждое из которых может иметь свой оптимум (например, эластичность сосудов, показатели работы сердца, уровень вязкости крови, гормонов и т.д.).
Именно в этом направлении идут сейчас крупные исследования в Западной Европе, Австралии и у нас в Беларуси.
Учащение гипертонии в какой-то степени связано с резко возросшим потоком информации, перерабатываемой современным человеком. В отличие от умиротворенного быта «старосветских помещиков» на людей современности обрушивается поток в виде средств массовой информации, телевидения, Интернета, мобильных телефонов и др.
Много лет назад нами с сотрудниками была разработана «информационная проба», показывающая, как «платит» конкретный человек за переработку информации. Непрерывный и регулярный контроль за уровнем артериального давления является достаточно реальной задачей. Например, в США регулярно измеряют давление 26% населения, а в европейских странах - не более 10%.
Особенно важную роль играет информация, имеющая социально-общественную характеристику. Именно она чаще всего и приводит к депрессивным состояниям, которые наблюдаются у 20-50% сердечно-сосудистых больных.
Контроль неблагоприятных социальных факторов связан с определенными трудностями. Во всяком случае в одной из европейских стран при проверке большого контингента у лиц, занимающих более «низкое» социальное положение, сердечно-сосудистые заболевания встречались в четыре раза чаще.
Учащение гипертонии в определенной степени связано и с особенностями питания современного человека. Речь идет о повышенном потреблении поваренной соли. Обычно выражение «соль земли» используется для отражения чего-то хорошего и полезного, но здесь ситуация иная. Если по рекомендации Всемирной Организации здравоохранения суточная доза поваренной соли не должна превышать 6,0 граммов, то современный «цивилизованный» человек потребляет 6,0-20,0 граммов соли в сутки. Этот показатель как будто легко контролировать, однако сказывается многолетняя привычка к усилению вкусовых ощущений.
Избыток поваренной соли ведет к задержке жидкости в организме, к избыточному весу, к подъему артериального давления. Вероятно, решение этого вопроса связано с созданием безопасной модификации, сохраняющей привычный вкус. В этом направлении во всем мире ведутся многочисленные работы, включая и Беларусь.
Такой фактор риска, как избыточный вес, как будто легко контролируется, но он трудно поддается коррекции, из-за чего страдает почти половина взрослого населения.
Заметим, кстати, что наиболее доступный контроль в виде напольных весов регистрирует вес ретроспективно, когда пища уже съедена. Мы не упоминаем подробно устройство для контроля калоража съеденной пищи в процессе еды, которое была ранее разработано нами, но не тиражировалось.
Природой предусмотрен своеобразный тормоз в виде ощущения сытости в процессе еды. Однако, этот тормоз не успевает сработать при быстрой еде. К сожалению, современный человек, занятый и вечно спешащий, отошел от сложившегося веками ритуала питания, что приводит к запаздыванию ограничивающего сигнала.
Кстати, при разработке современных модификаций питания доминирует задача первоочередного повышения продуктивности труда, а не сохранение здоровья. Достаточно вспомнить Fast Food и другие способы быстрого поглощения пищи.
Вряд ли стоит уповать на техническое решение данной проблемы, на совершенствование контроля веса или же соблюдения многочисленных диет. Проще и доступнее сохранять оптимальную длительность приема пищи, прислушиваясь к спасительному голосу природы.
В свое время Колумб причалил к острову Тобаго, после чего термин «табак» начал свою экспансию с охватом всего населения земного шара, достоверно учащая смертность от инфарктов, инсультов и онкологических заболеваний. Это относится и к курильщикам, и к их окуриваемым жертвам пассивного курения.
Трудно перечислить все методы борьбы с этим зловещим фактором риска, начиная от проклятия папы Урбана VII (1492). Однако пока все методы ограничения курения не выдерживают конкуренции с могучими финансовыми возможностями фирм, производящих сигареты. Сюда входят все виды рекламы, включая детективы, телевидение и сериалы Голливуда.
Вероятно, наиболее реальным способом прекращения курительной экспансии является запрет курения в местах общественного пользования. Опыт многих стран, принявших соответствующие законы, говорит об эффективности подобного подхода.
На пороге этого шага стоит и Республика Беларусь. Особенно важно реализовать эти мероприятия среди детей и подростков, где наши страны по частоте курения занимают печальное первенство в мире.
Даже кроманьонцы употребляли этанол в виде сока перезревших фруктов. Однако все рекорды употребления алкоголя побиты современным человеком в странах восточной Европы. Если ВОЗ рекомендует ограничить выпиваемое в год количество алкоголя 8 литрами, то удвоение этого количества у нас в республике представляет серьезную угрозу для здоровья нации. Это ведет и к снижению качества и количества трудовых ресурсов и падению рождаемости.
Чрезвычайно важным элементом профилактики является своевременное определение уровня холестерина в крови. Именно этот показатель позволяет заблаговременно определить развитие атеросклероза «...в угрюмой тишине наших тканей» (Лериш). Это входит как обязательный элемент и в программу диспансеризации. Здесь хотелось бы подчеркнуть, что в мире регулярно проходят конференции по неинвазивным методам исследования, которые не требуют извлечения крови. Дело в том, что любой инвазивный метод взятия крови связан с болью, опасностью инфицирования, мы уже не говорим про СПИД.
В течение последних 20 лет нами с сотрудниками разработана и запатентована целая серия неинвазивных диагностических методов, для чего не нужно было извлекать кровь, а использовался конденсат выдыхаемого воздуха и даже слюна. Интересно, что получаемая жидкость может немедленно впитываться в сорбент (типа фильтровальной бумаги), который затем будет для исследования отправлен в соответствующие диагностические центры. Это важно не только для обследований космонавтов, но и для многочисленных жителей сел и агрогородков нашей Республики.
Кстати, выявление повышенного уровня холестерина должно служить сигналом для начала энергичного лечения, и здесь мы вновь наталкиваемся на уязвимую позицию. В самом деле, в США при выявлении повышенного уровня холестерина 80% населения немедленно начинают прием статинов - лекарств, нормализующих этот уровень. К сожалению, в России (и вероятно в Беларуси) этот процент снижен до 5%. А ведь диагноз не является конечной целью обследования!
Программа диспансеризации населения, утвержденная в Беларуси, является важным, но начальным этапом на пути к оздоровлению нации. Ведь речь идет не только о выявлении, но и о лечебных воздействиях в необходимых случаях.
Например, в России при проведении массовой диспансеризации 20% населения были признаны практически здоровыми. У 17% были выявлены факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ждущих своей коррекции и лечения). 60% нуждались в дополнительном обследовании в условиях поликлиники. 4% нуждались в обследовании и лечении в условиях стационара, а 0,2% обследованных нуждались в высокотехнологичном и дорогом лечении.
Необходимо подчеркнуть, что диспансеризация - это не разовая процедура, это только первый аккорд. Ведь необходимо проверить эффективность назначенных мероприятий, выяснить, не появились ли новые случаи заболеваний. Механизм диспансеризации, постепенно усовершенствуясь и укрупняясь, должен функционировать и в последующем. Это не разовая кампания.
Руководство этой сложной и многогранной системой оздоровления нации нуждается в создании специального централизованного механизма, который бы взял на себя структуру обследования, техническое обеспечение, широкий спектр массовой профилактики. Достаточно вспомнить успешный и многолетний опыт Всероссийского центра профилактической медицины.
И, наконец, несколько общих замечаний. Нетрудно убедиться, что сложный механизм диспансеризации будет эффективен только при условии компьютеризации исследований. И здесь необходимо широко использовать оригинальные отечественные разработки, которые по ряду показателей превосходят зарубежные аналоги.
Следующее замечание относится к стрессу, который, а особенно общественно-социальный стресс, является увертюрой к последующему развитию заболевания. Необходимость управления стрессом заслуживает отдельного изучения. Достаточно упомянуть, что когда дирекция Лондонского метрополитена начала массовые обучения персонала управлению стрессом (в течение 26 дней), то была обнаружена неожиданная экономия средств на оплату работающих.
Кстати, управление стрессом необходимо не только у больных, но и у спортсменов высокой квалификации.
Интересно отметить, что в некоторых странах (Финляндия) уже 15 лет разрабатываются специальные браслеты для населения, на которых выведены данные о фамилии, адресе, группе крови, а также диагноз и основные анализы. Надо признать, что этот подход является перспективным при оказании неотложной помощи населению.
И последнее. Обычно в лекциях по профилактике, перечисляя факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, лектор упоминает, что есть два фактора риска, на которые мы не можем повлиять. Речь идет о возрасте и о наследственности обследуемого. Это абсолютно верно, но по этому поводу хотелось бы сделать следующие замечания.
Дело в том, что с возрастом изменяется эластичность сосудов, повышается их жесткость. Это подтверждено многочисленными исследованиями в 22 странах Европы, в Австралии и др. Примерно по эластичности сосудов определяют их «возраст» и оценивают эффект лечения.
Так вот, если назначенное лечение продвигается успешно, эластичность сосудов увеличивается, то пациенту говорят, что он как бы «помолодел».
Что касается наследственности, то здесь мы заглянем в будущее. Дело в том, что у лиц с наследственной патологией даже при отсутствии явного конкретного заболевания уже проявляется сниженная эластичность сосудов. Вероятно, именно в этой стадии может осуществляться профилактика еще не развивающегося, но прогнозируемого заболевания.
Для этого взгляда в будущее предпосылки уже имеются. Дело в том, что в Беларуси в последние годы (в РНПЦ «Кардиология») разработаны приборы, определяющие эластичность сосудов точнее, чем на Западе. Надо только поддержать отечественных разработчиков и пропагандировать отечественные достижения для более широкого использования.
Назначенное лечение должно быть овеяно авторитетом врача и современной медицины, должно быть длительным и непрерывным, должно основываться на стремлении человека выздороветь без «лекарственных каникул».
Суммируя все сказанное выше о профилактике, мы должны отметить, что она дает для сердечно-сосудистых больных надежду выздороветь. А «...надежда выздороветь - это половина выздоровления» (Вольтер).
