Беременность и артериальная гипертензия
Пристром Андрей Марьянович, заведующий кафедрой кардиологии и ревматологии Бел МАПО, кандидат медицинских наук
1. Что такое артериальная гипертензия беременных?
Артериальная гипертензия у беременных - понятие, которое объединяет различные формы повышения артериального давления. У некоторых женщин до беременности может быть хроническое заболевание почек, которое сопровождается повышением артериального давления; у других - артериальная гипертензия существует до беременности; у третьих - повышение артериального давления вызывается самой беременностью.
До недавнего времени считалось, что артериальная гипертензия относительно редко возникает у молодых людей. Однако в последние годы при обследованиях населения были обнаружены повышенные цифры артериального давления у 23,1 % лиц в возрасте 17-29 лет. При этом раннее развитие артериальной гипертензии является одним из факторов, обусловливающих неблагоприятный прогноз заболевания в дальнейшем. Важно также, что частота выявления больных с артериальной гипертензией по обращаемости значительно ниже, чем при массовых обследованиях населения. Это обусловлено тем, что значительная часть лиц, в основном с начальными проявлениями заболевания, чувствует себя хорошо и не посещает врача. По той же причине многие женщины узнают о наличии у них повышенного артериального давления только во время беременности, что значительно осложняет диагностику и лечение таких пациенток.
2. Что происходит с уровнем артериального давления при нормально протекающей беременности?
Во время беременности в деятельности сердечно-сосудистой системы матери происходят значительные изменения, которые направлены на обеспечение необходимой для плода интенсивной доставки кислорода и разнообразных питательных веществ и удаление продуктов метаболизма.
Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Это обусловлено усилением обмена веществ, увеличением объема циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке (оно располагается более горизонтально), на верхушке сердца у некоторых женщин может возникать не резко выраженный функциональный систолический шум.
Среди многочисленных изменений сердечно-сосудистой системы, присущих физиологически протекающей беременности, в первую очередь следует отметить увеличение объема циркулирующей крови на 30-50 % от исходного уровня (до беременности). Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникает так называемая физиологическая анемия беременных. Она характеризуется снижением концентрации гемоглобина со 135-140 до 100-120 г/л. Все эти изменения, имеющие выраженный адаптационный характер, обеспечивают поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий транспорта кислорода в плаценте и в жизненно важных органах матери.
При нормально протекающей беременности систолическое артериальное давление во время беременности практически не изменяется, а диастолическое артериальное давление в первые 20 недель беременности снижается на 5-15 мм рт. ст., но в третьем триместре повышается до исходного уровня. Причинами этих изменений являются формирование в эти сроки беременности плацентарного кровообращения и сосудорасширяющий эффект ряда гормонов.
Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В норме частота сердечных сокращений у женщин в поздние сроки беременности может повышаться до 80-95 в минуту.
3. Как необходимо измерять артериальное давление у беременных?
Для получения истинных цифр необходимо соблюдать следующие правила измерения артериального давления у беременных:
а) измерять артериальное давление следует после 10-15-минутного отдыха;
б) измерение должно проводиться на обеих руках. Давление на правой и левой руках, как правило, различается. Поэтому следует выбрать руку с более высоким значением артериального давления и в дальнейшем производить измерения артериального давления на этой руке;
в) измерения артериального давления предпочтительно производить в положении сидя. В положении лежа сдавливание нижней полой вены может исказить цифры артериального давления;
г) использовать манжетку соответствующего размера. Применение слишком больших, либо слишком малых манжеток дает ошибочные результаты;
д) не следует округлять получаемые цифры до 0 или 5. Измерение должно производиться с точностью до 2 мм рт. ст., для чего необходимо медленно стравливать воздух из манжетки.
4. Как часто встречается повышение артериального давления у беременных?
Следует иметь ввиду, что однократное повышение артериального давления > 140/90 мм рт. ст. регистрируется примерно у 40-50% женщин. Поэтому однократное измерение артериального давления не является основанием для постановки диагноза артериальной гипертензии. Кроме того, известен феномен так называемой гипертензии белого халата, то есть высокого артериального давления при измерении медицинским персоналом по сравнению с нормальными значениями при амбулаторном измерении. Значимость данного феномена у беременных до настоящего времени не определена. Известно, что в период беременности его встречаемость в 2 раза выше, чем в целом в популяции.
Распространенность же истинных типов артериальной гипертензии у беременных составляет по разным данным от 5 до 20%.
5. О чем должна знать женщина с повышенным артериальным давлением, планирующая беременность?
Женщина с установленным диагнозом артериальной гипертензии до беременности должна пройти всестороннее обследование, направленное как на определение состояния здоровья, так и на поиск возможных причин вторичной артериальной гипертензии.
В первую очередь необходимо следовать общим советам, касающимся здорового образа жизни (прекращение курения, употребления алкоголя и др.).
При планировании беременности женщина должна быть особенно внимательной к своему состоянию здоровья, если это: первая беременность; многоплодная беременность; в семье встречались случаи преэклампсии; возраст моложе 20 и старше 35 лет; есть избыточный вес или ожирение; возраст отца будущего ребёнка старше 35 лет.
А также если беременная страдает следующими заболеваниями: сахарный диабет; системные заболевания (системная красная волчанка, саркоидоз, ревматоидный артрит); хронические заболевания почек; заболевания сердца, в том числе врождённые пороки сердца; хроническая анемия; неуточнённая артериальная гипертензия до беременности.
6. Что делать, если на фоне существующей артериальной гипертензии наступила беременность?
С самого начала беременности женщинам с артериальной гипертензией, которые ранее получали лекарственную антигипертензивную терапию, ее необходимо скорректировать так, чтобы добиться нормализации уровня артериального давления, при этом, отказавшись от применения препаратов, безопасность которых для будущего ребенка не доказана.
Беременным с артериальной гипертензией могут быть предложены плановые госпитализации в дородовое отделение. Первая госпитализация в сроке до 12 недель требуется для оценки тяжести заболевания и имеющихся осложнений. При III степени артериальной гипертензии имеется очень высокий риск развития осложнений, как со стороны матери, так и плода, поэтому в тяжелых случаях беременной предлагают прерывание беременности (или, в противном случае, предлагают подписать информированный отказ от прерывания беременности). Вторая госпитализация проводится на сроках 28-32 недели, в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, для коррекции доз гипотензивных препаратов. Последняя плановая госпитализация осуществляется за 2 недели до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.
7. Каковы диагностические критерии артериальной гипертензии при беременности?
Согласно основным современным рекомендациям артериальная гипертензия у беременных диагностируется как повышение систолического артериального давления > 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления > 90 мм рт. ст. при двух и более последовательных измерениях с интервалом > 4 часов. Другие критерии в настоящее время использоваться не должны.
8. Какие типы артериальной гипертензии встречаются у беременных?
Термин «хроническая артериальная гипертензия» применяться по отношению к тем женщинам, у которых повышение артериального давления регистрировалось до начала беременности.
Преэклампсией называется сочетание артериальной гипертензии и протеинурии, которые впервые появляются после 20 недель беременности. Этот тип является наиболее неблагоприятным для матери и плода в связи с большим числом серьезных осложнений.
Понятие «гестационная гипертензия» относится к изолированному повышению артериального давления во второй половине беременности. По сравнению с другими типами прогноз для женщины и плода при гестационной гипертензии наиболее благоприятен.
9. Каков подход к обследованию беременной с выявленным повышением артериального давления?
При наличии у беременной повышенного артериального давления необходимо выполнять все рекомендации врача. Наиболее важным являются контроль артериального давления в домашних условиях и периодические анализы мочи. Подъем артериального давления в сроке после 20 недель должен насторожить беременную в плане возможного развития преэклампсии. В этих случаях нужно обращаться врачу и проводить дополнительные обследования.
Кроме того, необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода, который может пострадать от недостаточности плацентарного кровоснабжения и гипоксии, что проявляется задержкой его развития. Если найденные изменения очень серьезны, может быть показано прерывание беременности.
10. Какие дополнительные «повреждающие факторы» могут усугубить течение артериальной гипертензии?
Они хорошо известны. Это курение (в том числе и пассивное), чрезмерно потребление алкоголя, избыточный вес, сахарный диабет, повышенный уровень холестерина в крови.
11. Каковы клинические проявления повышенного артериального давления?
Каких-либо клинических проявлений при артериальной гипертензии у беременных может и не быть. Не стоит забывать и о том, что в первой половине беременности происходит некоторое снижение артериального давления, в связи с чем можно не сразу выявить артериальную гипертензию.
Тем не менее, если женщину начинают беспокоить головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение сна, слабость, кровотечение из носа, боли в области сердца, следует измерить артериальное давление, и при повышенных значениях обратиться к врачу.
12. Что такое преэклампсия?
Преэклампсия - это состояние, связанное с беременностью. Среди признаков преэклампсии отмечается появление повышенного артериального давления после 20-й недели беременности в сочетании с наличием белка в моче. Обычно преэклампсия проходит после рождения ребенка.
Преэклампсия опасна тем, что ограничивает поступление кислорода и питательных веществ к плоду, влияет на состояние печени, почек и головного мозга матери.
13. Каковы причины развития преэклампсии во время беременности?
До сих пор не найдено точных причин формирования преэклампсии во время беременности, что существенно осложняет ее лечение. Однако некоторые факты о данной патологии установлены:
1. Преэклампсия начинается по той причине, что плацента не прорастает как обычно своей сосудистой сетью в стенку матки. Это приводит к ухудшению кровотока в плаценте.
2. Преэклампсия может встречаться в семьях. Если, к примеру, у Вашей матери во время беременности отмечалась преэклампсия, то риск этой патологии у Вас также повышен. Кроме того, риск преэклампсии высок в том случае, если мать отца ребенка также страдала этой патологией.
3. Наличие артериальной гипертензии до беременности, а также заболеваний, при которых отмечается артериальная гипертензия, таких как ожирение, поликистоз яичников, сахарный диабет, повышают риск преэклампсии во время беременности.
14. Каковы признаки преэклампсии во время беременности?
В первую очередь беременным следует обращать внимание на повышение артериального давления со второй половины беременности, появление белка в моче, а также быструю прибавку в весе и внезапные отеки рук и лица. При выраженной преэклампсии могут отмечаться симптомы поражения внутренних органов, такие как сильная головная боль и нарушение зрения, а также дыхания. Кроме того, могут быть боли в животе и снижение мочеиспускания.
15. Какие факторы увеличивают риск развития преэклампсии?
Известно, что преэклампсия значительно чаще развивается в течение первой беременности по сравнению с последующими, у женщин в возрасте до 20 лет и старше 35 лет. Повышают риск преэклампсии и такие связанные с самой беременностью факторы, как многоплодие, многоводие, инфекции мочевыводящих путей. Важную роль играют наследственные факторы. Сопутствующая патология повышает риск развития преэклампсии. Отмечено значение предшествующей артериальной гипертензии, заболеваний почек, ожирения, сахарного диабета, гипергомоцистеинемии.
16. Чем опасна преэклампсия для матери и плода?
У беременной женщины при развитии преэклампсии наблюдается ухудшение функции почек, печени, центральной нервной системы, что несет реальную угрозу ее жизни. На фоне преэклампсии неуклонно возрастает число случаев невынашивания беременности, очень часто наблюдается отслойка плаценты, страдает плод. Если тяжелая преэклампсия развивается до 29 недели беременности, то женщина в большинстве случаев теряет ребенка, в период с 29 по 32 недели беременности гибель ребенка наблюдается приблизительно в 40% случаев, и примерно в таком же количестве случаев развиваются тяжелые состояния плода и новорожденных - гипотрофии, асфиксии, выраженная недоношенность, нарушения ликвородинамики, синдром дыхательных расстройств. В значительной мере исход беременности, как для матери, так и для плода зависит от выраженности проявлений заболевания.
Необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода, который может пострадать вследствие недостаточности плацентарного кровоснабжения и гипоксии, задержки развития. Одним из эффективных методов обследования беременных для определения риска преэклампсии является ультразвуковая допплерография маточных артерий. Резкое повышение артериального давления у беременных является показанием к госпитализации. Критическим уровнем артериального давления считается: уровень систолического артериального давления >170 мм рт. ст., диастолического артериального давления > 110 мм рт. ст. Пациенток с таким артериальным давлением необходимо наблюдать в отделениях интенсивной терапии.
К тому же в ряде исследований было показано, что у женщин с гестационной гипертензией или преэклампсией существует повышенный риск развития в последующем артериальной гипертензии, инсульта, ишемической болезни сердца. Эти данные подтверждают необходимость длительного наблюдения за женщинами с гестационной гипертензией, особенно осложненной преэклампсией, с целью профилактики и раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний.
17. Известны ли меры профилактики преэклампсии?
В настоящее время эффективных мер по профилактике преэклампсии нет. Основной проблемой, затрудняющей определение направлений профилактики преэклампсии, является отсутствие четких представлений о генезе этого расстройства. Имеющиеся на сегодня данные крупномасштабных контролируемых исследований не позволяют судить об эффективности профилактического назначения препаратов кальция, рыбьего жира и низких доз аспирина.
18. Что необходимо учитывать при лечении беременных с артериальной гипертензией?
Перед назначением антигипертензивных препаратов следует рассмотреть возможность нефармакологических мер по снижению артериального давления. При небольшом повышении артериального давления этого может оказаться достаточно. Среди нефармакологических вмешательств наиболее часто предлагаются постельный режим, изменение образа жизни, диетические рекомендации и пищевые добавки. Нефармакологические вмешательства включают регулярное посещение врача, домашнее наблюдение, а также частый отдых. При неэффективности нефармакологических мер должна быть назначена медикаментозная терапия. Несмотря на то, что спектр лекарственных препаратов, используемых в лечении артериальной гипертензии беременных, достаточно широк, выбор лекарственной терапии для беременной женщины является ответственным и сложным, требует строгого учета всех плюсов и минусов этого лечения. При назначении лекарственной терапии у беременных необходимо ориентироваться на доказанную эффективность и безопасность. В мире существует классификация лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода, в соответствии с которой препараты по риску развития неблагоприятных эффектов у плода делятся на 5 категорий (A, B, C, D и X). Соответственно, если препарат относится к категориям A, B и C, может быть использован, а если к категориям D, либо X, его применение в период беременности опасно для плода.
19. Применение каких антигипертензивных препаратов нежелательно у беременных?
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны, поскольку небезопасны для плода. Применение же других антигипертензивных препаратов должно учитывать множество факторов, таких как срок беременности, тип артериальной гипертензии беременных, доза препарата и другие, и возможно только в строгом соответствии с назначением врача.
20. В чем заключается тактика наблюдения за женщиной после выписки из стационара?
Все женщины, страдавшие артериальной гипертензией в течение беременности, нуждаются в наблюдении в течение 6 недель после родов. По мере снижения артериального давления производится уменьшение дозы и отмена гипотензивных препаратов. При сохраняющемся повышении артериального давления необходимо тщательное обследование для определения причин артериальной гипертензии. При назначении лечения необходимо помнить о роли нефармакологических мер по снижению артериального давления. Кроме того, контроль состояния больной в послеродовом периоде должен быть направлен на предотвращение или лечение тромбоэмболических и инфекционных осложнений, послеродовой депрессии.
