День профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Мрочек Александр Геннадьевич, доктор медицинскеих наук, профессор, академик НАН Беларуси.

На здоровье населения влияют различные факторы, как личностные, так и действующие на уровне каждой семьи и всего населения в целом. По данным ВОЗ, здоровье человека на 50-55% зависит от образа жизни и социальных условий, на 20-22% - от генетических факторов, на 19-20% - от среды обитания, и лишь на 7-10% - от уровня системы здравоохранения и качества оказания медицинской помощи. Большинство случаев возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (далее ССЗ) связано с образом жизни и психо-физиологическими факторами.
По сравнению с 2007 г. в республике наблюдается увеличение  показателя общей заболевае­мости болезнями системы кровообращения: с 2454,7  до 2769,7  (+12,8%)  на 10000 взрослого насе­ления. В структуре болезней системы кровообращения отмечается рост уровня общей забо­леваемости острых и хронических форм ИБС и  ЦВБ. Показатель первичной заболеваемости БСК в целом по рес­публике в 2008г. увеличился на 3,6% (с 287,2 в 2007 г., до 297,5 в 2008 г. на 10000 взрослого насе­ления). Сердечно-сосудистые заболевания являются и основной причиной смертности населения во всех странах мира. В Республике Беларусь доля БСК в структуре общей смертности населения в 2008 году  составила 52,6% (2007г. - 52,87%).
Рост заболеваемости и смертности БСК обусловлен объективными причинами: постарением населения, социально-экономическими факторами, финансовым и экономическим кризисом,  негативно сказавшимся на всех сторонах жизни населения, ростом психо-эмоциональных нагрузок, урбанизацией населения, изменением характера питания, условий жизни, труда, наличием вредных привычек,  отсутствием у части пациентов мотивации к соблюдению здорового образа жизни и отсутствием, по материальным соображениям, возможности приобрести и длительно принимать современные лекарственные препараты.
В целях стабилизации демографической ситуации и создания предпосылок для демографического роста в Республике Беларусь в 2007 году была принята «Национальная программа демографической безопасности Республики Беларусь на 2007-2010 годы», утвержденная Указом Президента Республики Беларусь от 25 марта 2007 года № 135, а 2008 год объявлен Годом здоровья. В течение года во всех областных городах прошли информационно-просветительские акции по измерению артериального давления и оценке факторов риска развития ИБС. Во время проведения  ежегодной «Недели Моды на здоровье» во всех регионах были организованы пункты по измерению АД. В настоящее время во всех областях республики стали регулярными радио- и телепрограммы, на первом канале радио проводится школа для больных АГ. по каналам белорусского телевидения демонстрируется рекламный ролик «Контролируйте свое артериальное давление. Нам это важно», видеоролики «Что вы знаете о гипертонии?» и «Артериальная гипертония», совместно с Беларусьфильмом  подготовлен фильм «Артериальная гипертензия. Путь к инсульту?».  В рамках антитабачной акции «Беларусь против табака» (май 2008г.) во всех регионах и г. Минске проведены занятия по  вопросам профилактики табакокурения, консультации для желающих бросить курить.
Проводимые в рамках года здоровья мероприятия позволили повысить осведомленность населения о влиянии факторов риска и мотивацию к соблюдению здорового образа жизни. Осведомленность каждого  пациента о своих собственных факторах риска необходима  не только для определения прогноза по поводу своей участи, но и для изменения жизни в лучшую сторону.  Факторы риска - это индивидуальные особенности, которые влияют на вероятность развития  в будущем у конкретного человека заболевания.
Снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди всего населения можно достигнуть благодаря популяционной (массовой) стратегии профилактики, которая заключается в изменении образа жизни и факторов окружающей среды, связанных с заболеваниями, а также их социальных и экономических последствий. Профилактика ССЗ - реальный путь улучшения демографической ситуации в стране.

Классификация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний:

Биологические (немодифицируемые) факторы:

• Пожилой возраст, мужской пол, генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению

Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:

• Артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение и характер распределения жира в организме, сахарный диабет

Поведенческие факторы:

• Пищевые привычки, курение, двигательная активность, употребление алкоголя, подверженность стрессам.

Наличие даже одного из факторов риска увеличивает смертность мужчин в возрасте 50-69 лет в 3,5 раза, а сочетанное действие нескольких факторов - в 5-7 раз.
По данным ВОЗ, наибольший вклад в риск внезапной смерти вносят три основных фактора риска: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия (дислипидемия) и курение.

Артериальную гипертензию (АГ) часто называют «таинственным и молчаливым убийцей». Таинственным - потому, что в большинстве случаев причины развития заболевания остаются неизвестными, молчаливым - потому, что у многих больных заболевание протекает бессимптомно и они не знают о наличии у них повышенного артериального давления (АД), пока не разовьется какое-либо осложнение. Для того, чтобы правильно определить риск  развития артериальной гипертензии и, как следствие ИБС, неоходимо знать и контролировать уровень своего АД,  а в случае необходимости пройти обследование, которое поможет уточнить нарушения углеводного и жирового обмена и степень поражения органов-мишеней (сосуды, сердце, почки, головной мозг).
В республике продолжается проведение акций по выявлению у населения факторов риска и измерению АД.  В Минске в  2008 г.в акции «Твое здоровье в твоих руках» приняло участие 30 020 человек. Во многих городах открыты пункты по измерению АД. В 2008 году уровень охвата населения измерением АД вырос по сравнению с 2007г. на 7,3% (с 86,5% до 93,8%). Выявляемость АГ по республике составила 21,2% ( в 2007 г. - 20,3%). Процент больных АГ, взятых на диспансерное наблюдение в течение года, составил  43,9%.
В структуре лиц с впервые выявленной АГ 45,6% составляют пациенты с неосложненной АГ, 31,0% - лица с АГ в сочетании с ИБС и 21,7% - пациенты с АГ в сочетании с ЦВБ, другие формы АГ составляют 2,3%.
Анализ эффективности диспансерного наблюдения больных с АГ показал, что в 2008 году сохранилась тенденция к снижению числа инфарктов миокарда и ОНМК в группе диспансерных больных на 1,8% и 5,8% соответственно.
В целом по республике отмечается снижение смертности от ЦВБ на 3,8% (с 17 800 до 17 126 случаев), что также свидетельствует об эффективности лечения больных АГ.
Под руководством Европейской Лиги по АГ проведено международное исследование BP-CaRE (контроль АД), целью которого был анализ качества обследования и лечения, больных АГ в 9 Европейских странах. В Республике Беларусь в данное исследование было включено 3 219  пациентов с АГ из г. Минска и областных городов. Анализ результатов исследования показал, что для диагностики поражения органов-мишеней в нашей стране редко используются такие методы обследования как УЗИ брахиоцефальных артерий (у 9 % пациентов, против 24,1% в других странах), определение микроальбуминурии (у 0,7% пациентов против 10% в других странах), а также реже проводится суточное мониторирование АД (у 8,9% пациентов, против 24,5% в Европейских странах). Анализ назначаемой антигипер-тензивной терапии показал, что лечение больных АГ в Республике Беларусь проводится современными препаратами, в 80,4% назначается комбинированная терапия, что сопоставимо с результатами лечения в других Европейских странах. В нашей стране, так же  как и в странах сравнения, отмечается низкая эффективность лечения пациентов АГ с сопутствующим сахарным диабетом (целевой уровень достигается только у 10%  пациентов).

Дислипидемия - дисбаланс содержания в крови «плохих» и «хороших» жировых фракций в сторону увеличения «плохих» и/или снижения «хороших» жиров. К «плохим» жирам, при повышенном количестве которых во много раз увеличивается риск развития атеросклероза и ИБС, относятся холестерин, липиды низкой и очень низкой плотности, триглицериды. К «хорошим» жирам, т.е. предотвращающим развитие ССЗ, относятся липиды высокой плотности. За исключением небольшого числа лиц с наследственной гиперхолестеринемией, уровень холестерина, как правило, связан с неправильным питанием. Для сбалансированного питания необходимо употребление с большим количеством фруктов и овощей, здоровые сорта хлеба, постное мясо, рыба и бобовые, наряду с продуктами с низким содержанием жиров или без него. Следует использовать мягкий маргарин, подсолнечное, кукурузное, рапсовое или оливковое масла. Общее содержание жиров должно быть не более 30% общего энергетического состава, а содержание насыщенных жиров не должно превышать 1/3 всех потребляемых жиров. Многолетний клинический опыт свидетельствует об уникальных свойствах омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, способствующих снижению риска ССЗ и их осложнений. Уже более 30 лет тому назад группа датских исследователей предположила, что низкая заболеваемость сердечно-сосудистой патологией эскимосов Гренландии связана с высоким потреблением ими глубоководной морской рыбы и морепродуктов. В эпидемиологических сравнительных, проспективных и клинических исследованиях было показано, что прием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в дозе 2-4 г в день как с потребляемой в повышенных количествах рыбой, так и в виде капсулированного рыбьего жира, приводит к коррекции дислипидемии и уменьшает риск смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда. Факт наличия дислипидемии устанавливается врачом по результатам биохимического анализа венозной крови. При наличии дислипидемии ее коррекцию начинают с диеты. Если же с помощью диеты и рационального питания в течение 3 месяцев не удается сизить липидный спектр, и у человека одновременно имеются другие факторы риска, назначается медикаментозная терапия.

Рациональное питание - это сбалансированное, регулярное (не реже 4 раз в день) питание с ограничением потребления соли. Исследования ученых показали, что если ограничить употребление соли, риск инфаркта миокарда и других сердечных катастроф может снизиться на 25 %.  Очень полезно увеличить употребление продуктов, содержащих калий и магний (морская капуста, изюм, свекла,  абрикосы, кабачки, тыква, гречка).

Избыточная масса тела повышает риск развития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом. Для оценки своего веса используйте простую формулу определения индекса массы тела (вес (кг) /рост (м ² ) = индекс массы тела). Если индекс массы тела меньше 25 - это желаемая масса тела; если  больше 28 у женщин и 30 у мужчин можно говорить об ожирении.  Причем, более опасно так называемое центральное ожирение (мужского типа), когда жир откладывается на животе. О наличии центрального ожирения можно судить по окружности талии и отношению окружности талии к окружности бедер. Риск ССЗ повышается у мужчин с окружностью талии больше 94 см и, особенно, при окружности больше 102 см, у женщин - соответственно больше 80 см и 88 см. Отношение окружности талии к окружности бедер у мужчин больше 1,0 и у женщин больше 0,85 является более точным показателем центрального типа ожирения. Наиболее распространенными причинами избыточного веса являются семейные факторы (они, отчасти, могут быть генетически обусловлены, но чаще отражают общие пищевые привычки), переедание, диета с высоким содержанием жиров и углеводов, а также недостаточная физическая активность. Избыточный вес наиболее часто встречается среди слоев общества с более низким культурным и образовательным уровнем, особенно среди женщин из-за отсутствия сбалансированного питания.

Курение - один из основных факторов риска. Почему курение опасно? Потому что даже одна сигарета повышает давление на  15 минут, а при постоянном курении повышается тонус сосудов, снижается эффективность лекарственных препаратов. Если человек выкуривает 5 сигарет в день -  это повышения риска смерти на 40%, если одну пачку в день - на 400%, то есть шансов умереть в 10 раз больше!

По данным ВОЗ, 23% смертей от ИБС обусловлено курением, сокращая продолжительность жизни курильщиков в возрасте 35-69 лет в среднем на 20 лет. Внезапная смерть среди лиц, выкуривающих в течение дня пачку сигарет и больше, наблюдается в 5 раз чаще, чем среди некурящих. Курильщики не только подвергают риску свою жизнь, но и жизнь окружающих (пассивное курение увеличивает риск ИБС на 25-30%). Уже через 6 недель соблюдения здорового образа жизни наступают разительные перемены в здоровье, а среди бросивших курить риск возникновения ИБС значительно снижается и через 5 лет становится таким же, как и у тех, кто никогда не курил.

Низкая физическая активность способствует развитию ССЗ в 1,5-2 раза чаще, чем у людей, ведущих физически активный образ жизни. Ходьба в быстром темпе в течение получаса в день может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно на 18% и инсульта на 11%. Бег, по крайней мере, в течение часа каждую неделю может снизить риск  ССЗ на 42%. Для профилактики ССЗ и укрепления здоровья наиболее подходят физические упражнения, предусматривающие регулярные ритмические сокращения больших групп мышц: быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах и др. Частота занятий физическими упражнениями должна быть не реже 4-5 раз в неделю, продолжительность занятий 30-40 мин, включая период разминки и остывания. При определении интенсивности физических упражнений, допустимой для конкретного пациента, исходят из максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) после физической нагрузки - она должна быть равна разнице числа 220 и возраста пациента в годах. Для лиц с сидячим образом жизни без симптомов ИБС рекомендуется выбирать такую интенсивность физических упражнений, при которой ЧСС составляет 60-75% от максимальной. Рекомендации для лиц, страдающих ИБС, должны основываться на данных клинического обследования и результатах теста с физической нагрузкой.

Комитетом Европейского общества кардиологов в 2007 году разработаны основные задачи профилактики ССЗ у  здорового человека:
- систолическое артериальное давление ниже 140 мм рт.ст.;
- отсутствие употребления табака;
- уровень общего холестерина ниже 5 ммоль/л;
- холестерин липопротеидов низкой плотности ниже 3 ммоль/л;
- ходьба по 3 км в день или 30 минут любой другой умеренной физической активности;
- ежедневное использование не менее 5 штук фруктов и овощей;
- избегать ожирения и сахарного диабета.

В настоящее время выделяют 2 стратегии профилактики ССЗ, основанные на концепции факторов риска:

1. Популяционная - массовая профилактика, направленная на изменение образа жизни и окружающей среды большого контингента населения с целью оздоровления образа жизни и предотвращения появления или снижения уровня факторов риска ССЗ. Важную роль в этой стратегии играют общегосударственные мероприятия, однако инициаторами и "катализаторами" данной стратегии должны быть медицинские работники.
2. Стратегия высокого риска, направленная на выявление людей с высоким риском развития ИБС для последующего его снижения с помощью профилактических мероприятий. Эта стратегия в большей степени доступна врачам и может быть успешно использована и в поликлинической работе.

Эти 2 стратегии не должны противопоставляться, они взаимно дополняют друг друга, и наибольших успехов в профилактике ССЗ можно достичь, лишь объединив обе стратегии.

В заключение следует заметить, что даже небольшие изменения, внесенные в образ жизни, могут замедлить старение сердца. Никогда не поздно начать вести здоровый образ жизни. После появления у человека признаков ИБС факторы риска продолжают действовать, способствуя прогрессированию заболевания и ухудшая прогноз, поэтому их коррекция должна быть составной частью тактики лечения.