Стенокардия

Профилактика и лечение стенокардии

Латышев Сергей Игоревич, врач-кардиолог кардиологического отделения №3 РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук

Сердце - небольшой орган, начинающий функционировать еще до рождения человека, выполняет в течение его жизни огромную работу. Только за одну минуту сердце «перекачивает» 4-5 л крови и так непрерывно работает всю жизнь человека. Если сердце остановится хотя бы на несколько секунд, то человек погибнет. Способность сердца выполнять такую нагрузку обусловлена тем, что в его работе имеется четкая периодичность - за каждым сокращением следует период расслабления, во время которого восстанавливаются энергетические запасы сердца, затраченные на его сокращение. Причем сердце не просто сокращается с определенной частотой, а его ритм постоянно меняется, приспосабливаясь к потребностям человеческого организма. Эмоции, физические нагрузки, холод, тепло, прием пищи и многие другие внутренние и внешние факторы влияют на работу сердца.
Следует отметить, что сердце обладает очень большими резервными  возможностями. Оно способно нормально функционировать даже при значительных изменениях окружающей среды и состояния органов и систем человеческого организма. Большую нагрузку может выполнить только здоровое сердце. Изменения условий внешней среды, инфекционные заболевания, болезни различных органов могут оказать неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему вплоть до развития патологического процесса. Причем поражение сердца и сосудов не является болезнью только одной системы. для нормального функционирования всех органов человека необходимы постоянная и адекватная доставка к ним питательных веществ и освобождение их от уже переработанных веществ. Это возможно только при нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы, поэтому при ее заболевании в большей или меньшей степени страдают и другие органы.
В настоящее время наиболее распространенным и наносящим большой ущерб здоровью населения заболеванием является ишемическая болезнь сердца, развивающаяся вследствие недостаточного притока крови, а следовательно, недостаточного поступления кислорода к мышце сердца (миокарду). Возникающее состояние - ишемия - приводит к нарушению обменных (метаболических) процессов в миокарде, в результате чего нарушается основная функция сердечной мышцы - сократительная, т.е. снижается способность сердца «перекачивать» кровь по сосудам. Возникает замкнутый, «порочный» круг.
В большинстве случаев ИБС развивается у людей, у которых имеется атеросклероз венечных или коронарных артерий - артерий, снабжающих сердце кровью. Поэтому ишемическую болезнь сердца еще называют коронарной болезнью сердца. Следовательно, проблема ишемической болезни сердца тесно связана с проблемой атеросклероза и все факторы, способствующие ее развитию, будут способствовать развитию ишемической болезни, и наоборот.
В настоящее время различают три основные формы ишемической болезни сердца - стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз. Первые две теснейшим образом связаны с атеросклерозом, развитие которого происходит при наличии определенных условий - факторов риска. Но для того, чтобы говорить о заболевании сосудов, рассмотрим вкратце, как устроены наши сосуды.
Стенка сосуда состоит из трех слоев, называемых оболочками. Внутренняя оболочка (эндотелий), одинаковая во всех сосудах тела, в нормальных условиях пропускает газы и некоторые питательные вещества, при этом вырабатывает большое количество биологически активных веществ, в том числе оксид азота (NO), расслабляющий сосуды и расширяющий их просвет. При некоторых заболеваниях эндотелий  пропускает из сосуда в ткань сначала жидкую часть крови - плазму (возникает отек ткани), а потом и клетки крови.
Средняя оболочка сосуда состоит из слоя мышц и эластических волокон, обладающих большой растяжимостью и прочностью. Толщина среднего слоя и содержание в нем мышечных и эластических волокон меняется в зависимости от характера и калибра сосуда. В артериях он наиболее выражен, в венах выражен меньше, а в капиллярах - отсутствует. В крупных артериях этот слой толще, чем в мелких.
Наружная оболочка состоит из рыхло расположенных,  переплетающихся между собой волокон соединительной ткани. Соединительная ткань пронизывает все ткани и органы тела, является связующей и замещающей тканью. Состав ее очень варьирует. Она может быть очень нежной и рыхлой, как в наружной оболочке сосудов, и очень плотной, как в рубце (после пореза, ранения, воспаления). Образуя наружную оболочку сосудов, она рыхло соединяет их с окружающими тканями, смягчает давление тканей на сосуды, окутывает и защищает нервные сплетения, подходящие к сосуду. Так же, как и средняя оболочка сосудов, наружная оболочка бывает различно выражена в сосудах разного калибра: так, у капилляров она особенно тонкая.
Такое строение стенки сосудов (из эластичных, растяжимых тканей) создает возможность изменения просвета сосуда в зависимости от требований той или иной ситуации. Просвет сосуда расширяется, когда требуется усиление питания данного участка, и наоборот - суживается или даже совсем закрывается, когда в этом нет надобности. Например, в мышце в состоянии покоя открыто 100-200 капилляров на 1мм², а в работающей мышце их число увеличивается до нескольких тысяч на 1 мм². [Георгиевская]
Уплотнение стенок артерий носит название артериосклероза, или склероза артерий, при этом самой частой и важной болезнью артерий является атеросклероз. Атеросклероз - это процесс, связанный с нарушением обмена веществ (метаболизма), развивающийся преимущественно в стенках артерий. Название это происходит от греческих слов атеро - каша и склеро - твердый.
Вследствие нарушения обмена жиров и жироподобных веществ (жирных кислот и т.д.) и изменения их связи с белками крови некоторые из них, главным образом холестерин и его соединения, начинают отлагаться в стенках артерий. Отложение это идет не всегда равномерно по ходу сосуда - отдельными островками,  атеросклеротическими бляшками. Внутренняя оболочка артерий несколько разрастается над местом расположения бляшки, в связи с этим просвет сосуда в этом месте несколько суживается. Отложившиеся в бляшке жироподобные вещества претерпевают ряд изменений, превращаются в кашицеподобную массу, которая или постепенно рассасывается (1), или подвергается уплотнению -обызвествлению (2), или вскрывается («выкрашивается») в просвет сосуда (3). При рассасывании холестерина освободившееся пространство рубцуется и заполняется известковыми солями, образуя еще более плотную обызвествленную бляшку. В 1 и 2 случаях говорят, что бляшка «стабилизируется».
Постоянное, даже небольшое, сужение просвета артерий вследствие утолщения внутренней оболочки, а тем более резкое спастическое сокращение сосуда вызывает недостаточный приток крови к тканям, питаемым этой ветвью артерии.
При нарастании атеросклероза веточек артерий, питающих сердце (венечных, или коронарных артерий сердца) снижается питание соответствующих этим артериям отделов сердечной мышцы.
При физической нагрузке, эмоциональном напряжении требуется усиление кровоснабжения организма - т.е. сердце должно усилить свою работу по продвижению, «прокачиванию» крови по сосудам. Однако сердце, как и всякий другой орган, при усиленной работе нуждается в увеличении питания. Поэтому любая работа человека (а также волнение) сопровождается расширением артерий сердца. Если же артерия сужена атеросклеротической бляшкой, то она не в состоянии расширить свой просвет в должной мере. Иногда вместо расширения больной артерии возникает спазм ее стенки. Кровоснабжение участка миокарда, питаемого этой артерией, оказывается недостаточным или совсем прерывается на время ее спазма.
Ишемическая болезнь сердца как проявление атеросклероза коронарных артерий долгое время может протекать бессимптомно, так как сужение артерий развивается постепенно.
Недостаточное кровоснабжение участка сердечной мышцы вызывает боль, чувство сдавления за грудиной - это признаки стенокардии, другое ее название - «грудная жаба».

Картина типичной стенокардии очень характерна. Ее признаками  являются:

• боль - чаще всего за грудиной или в области сердца;
• иррадиация (распространение, отдача) боли в левое плечо или руку;
• появление боли во время или тотчас же после физического напряжения, после волнения или охлаждения;
• быстрое прекращение боли в покое, а также после приема нитроглицерина.

Сначала болевые ощущения, как правило, проявляются во время физической нагрузки, обычно при быстрой ходьбе (стенокардия напряжения), когда увеличивается потребность сердца в кислороде, а суженные, атеросклеротически измененные, коронарные артерии не могут расшириться настолько, чтобы обеспечить адекватную доставку крови к сердечной мышце. Прекращение физической нагрузки приводит к снижению потребности сердца в кислороде, восстановлению равновесия между потребностью и доставкой, и боли проходят. При выраженном атеросклерозе коронарных артерий, когда наблюдается резкое сужение их просвета, приступы стенокардии могут появляться в покое, при незначительном увеличении потребности сердца в кислороде, например, после приема пищи, эмоциональном возбуждении, а иногда и без видимой причины (стенокардия покоя).
Стенокардия была описана Гиберденом в 1768 г., и ее хорошо распознавали опытные врачи того времени. Однако даже в начале XX века это заболевание было редкостью. Так, один из основоположников современной кардиологии американский ученый П. Уайт писал: «Среди пациентов-мужчин моей палаты №31 в 1912 г и 1913 гг. было очень мало (всего 4) больных с грудной жабой». За два года четверо больных с диагнозом «ИБС: стенокардия»! Но в наши дни является общеизвестной проблема ИБС, заболеваемость которой и смертность вследствие которой прочно удерживают 1-ое место в мире среди других заболеваний уже несколько десятилетий!
Как же можно объяснить тот факт, что ишемическая болезнь сердца в наше время стала эпидемическим заболеванием? Медицина накопила большой опыт по изучению эпидемических заболеваний и борьбе с ними. Сейчас совершенно ясно, что для того, чтобы заболевание приняло эпидемический характер, должны сложиться определенные условия. Эпидемия никогда не бывает следствием какой-то одной причины. Например, палочка Коха, вызывающая заболевание туберкулезом,  находилась среди людей тысячелетия, и ее наличие действительно необходимо, чтобы человек заболел туберкулезом. Но туберкулез стал эпидемией только в XIX веке, когда быстрый рост крупных городов, массовые переселения людей, плохие санитарные условия и тяжелый физический труд действительно создали - целый ряд обстоятельств! - обусловили эпидемию туберкулеза. Имеется много доказательств, свидетельствующих о том, что превращение ишемической болезни сердца в эпидемию XX века, перешедшую в век XXI, было вызвано изменением культурных и социальных условий. Еще в 1971 году на конгрессе Международного общества кардиологов было отмечено три основных фактора, способствовавших превращению заболевания, очень редко встречавшегося на пороге XX века, в глобальную проблему текущего столетия. Это - высококалорийная диета, массовое курение и малоподвижный образ жизни.
Большим достижением последних десятилетий было выделение так называемых факторов риска ишемической болезни сердца, под которыми понимают индивидуальные черты, привычки, аномалии, в значительной степени увеличивающие предрасположенность к развитию этого заболевания. Другими словами, вероятность развития данного заболевания у людей, у которых имеются факторы риска ИБС (и стенокардии, конечно!), выше, чем у лиц, их не имеющих. Как уже говорилось выше, ишемическая болезнь сердца в подавляющем большинстве случаев развивается у людей с выраженным атеросклерозом коронарных артерий сердца, поэтому профилактика ИБС по существу состоит в предупреждении развития тяжелого атеросклероза и его осложнений (проф. Р.Г. Оганов).

Наибольшее значение придается тем факторам риска, роль которых в развитии атеросклероза (а также ИБС и стенокардии) доказана многочисленными исследованиями, их называют основными факторами риска ИБС:

• потребление с пищей большого количества жиров и холестерина и, как следствие, повышение уровня холестерина в плазме крови;
• артериальная гипертензия;
• курение;
• нарушение углеводного обмена (сахарный диабет);
• нарушение жирового обмена (ожирение);
• гиподинамия, или малоподвижный, «сидячий» образ жизни;
• эмоциональные стрессы и индивидуальные особенности развития личности;
• генетический фактор.

Во многом основы глубокого понимания сущности атеросклероза заложил академик Н.Н. Аничков, который в 1912 г. впервые воспроизвел атеросклероз искусственным путем на кроликах путем кормления их пищей с добавкой холестерина. Он считал, что «без холестерина нет атеросклероза».
Много позже по результатам большого исследования, начатого во Фремингеме (США) в 40-50-х годах XX века и длящегося по сей день, среди мужчин в возрасте 45-54 лет, у которых содержание холестерина в сыворотке крови было от 220 до 240 мг%, число случаев ИБС оказалось на 48% больше, чем у такой же группы мужчин с меньшим содержанием холестерина в крови. Результаты крупных исследований свидетельствуют о том, что диеты с высоким содержанием насыщенных жиров и холестерина вызывают развитие атеросклероза путем увеличения концентрации холестерина в крови - возникновения гиперхолестеринемии.
Другой важный фактор риска, представляющий большую угрозу для здоровья населения - артериальная гипертензия (АГ). В высокоразвитых странах 15-20% и более среди взрослого населения страдают АГ. Это заболевание стремительно «молодеет» и во всем мире считается важным фактором, «ответственным» за смерть от ИБС, инсульта, почечной недостаточности. Согласно результатам Фремингемского исследования, у людей с артериальным давлением выше 180 мм рт. ст. ИБС развивалась в 8 раз чаще, чем у лиц с артериальным давлением ниже 120 мм рт. ст. Развитие же инфаркта миокарда и инсульта в группе с повышенным артериальным давлением происходило чаще в 2 и 4 раза соответственно.
Следует особо подчеркнуть такой фактор риска атеросклероза, ИБС и стенокардии, как курение. У курящих значительно чаще формируется сужение просвета коронарных артерий сердца. Результаты больших эпидемиологических исследований показывают, что среди курящих риск развития ИБС приблизительно на 70% выше, чем среди некурящих. Специальное изучение влияния никотина на развитие атеросклероза в эксперименте показало его повреждающее действие на средний слой (интиму) сосуда. Никотин вызывает спазм сосудов, в результате чего могут возникать приступы стенокардии. Существует даже такой термин, как «табачная грудная жаба» (проф. А.С. Сметнев).
При целенаправленном обследовании нарушения углеводного обмена у взрослого населения встречаются довольно часто, и даже скрытые, могут быть самостоятельными факторами риска атеросклероза и ИБС. В числе причин, способствующих появлению сердечно-сосудистых заболеваний, следует назвать ожирение и малоподвижный образ жизни, причем можно заметить, что названный выше фактор генетической предрасположенности к преждевременному развитию атеросклероза и ИБС также обусловлен и общими факторами риска в семьях: высококалорийной диетой, курением, гиподинамией.
Индивидуальные поведенческие особенности личности, частота и интенсивность переживаемых стрессов также следует учитывать: по данным российских исследователей из Санкт-Петербурга, социальные и профессиональные предпосылки развития сосудистых заболеваний представлены такими факторами, как высокая степень ответственности за характер деятельности, постоянная психосоциальная напряженность, минимальный уровень физической активности, сочетающийся с образованностью, общественной активностью, формирующей широкий фронт конфликтных жизненных ситуаций (Губачев, Макиенко, 1998).
Особенно неблагоприятна комбинация факторов риска. Если учесть, что к ним относятся также мужской пол и возраст, то прибавив эти параметры, мы получаем «социальный портрет» человека, у которого риск раннего развития ИБС, быстрого возникновения стенокардии и тяжелого течения заболевания наиболее велик, в сравнении со всеми другими людьми: это мужчина в возрасте от 30-35 до 65 лет, руководящий работник или высококвалифицированный специалист,  «деятельный бездельник», живущий по схеме «диван - автомобиль - офис - автомобиль и т.д.», постоянно нервничающий, курящий и питающийся жирной пищей. Видимо, все остальные граждане (и гражданки) могут спокойно вздохнуть? Увы! Вовсе нет. Конечно, значительное влияние на обмен холестерина оказывают эндокринные железы: так,  если до наступления климакса женщины в 7-8 раз реже болеют атеросклерозом, чем мужчины того же возраста, то в климактерическом периоде у женщин атеросклероз встречается так же часто, как и у мужчин. Показано, что нарушения липидного обмена и функция сосудистого эндотелия встречаются и у новорожденных, у детей, и в последние годы достаточно часто в молодом возрасте.
Таким образом, профилактика ИБС и стенокардии - это профилактика атеросклероза, и наоборот. Влияние на факторы риска может значительно способствовать улучшению самочувствия, состояния больного, облегчению течения стенокардии и снижению риска ИБС. Какие же изменения образа жизни снижают риск развития ИБС и стенокардии?

1. Прекращение курения.
2. Своевременное выявление и правильное лечение артериальной гипертензии, в основе чего - контроль артериального давления со стремлением к «целевым уровням». Оптимальными значениями АД считаются даже не 120/80 мм рт. ст., а 115/75  мм рт. ст.
3. Изменение питания: следует соблюдать диету с ограничением приема животных жиров и соли, увеличением в рационе содержания растительных жиров, овощей и фруктов.
4. Выявление  и лечение сахарный диабет, контроль уровня глюкозы в крови.
5. Поводить контроль и  лечение гиперхолестеринемии.
6. Избегать излишних физических и эмоциональных нагрузок.
7. В качестве борьбы с гиподинамией больным со стенокардией показаны прогулки. Начинать физические упражнения следует только после полного медицинского обследования и консультации врача.

Такие рекомендации можно дать тем, у кого еще нет стенокардии (и это будет первичной профилактикой ИБС). Но что делать тем, у кого стенокардия есть? Уметь распознать боль и быстро с ней справиться. Как долго может продолжаться приступ стенокардии? От 2 до 5-10 минут в среднем. Считается, что если боль продолжается более 20-30 минут, существует риск развития инфаркта миокарда. Если боль уменьшается или полностью проходит после приема под язык нитроглицерина, то вероятнее всего, эта боль - стенокардия.

БОЛЬ ТЕРПЕТЬ НЕЛЬЗЯ!

Если типичная для стенокардии боль продолжается более 5 минут, не уменьшаясь при приеме нитроглицерина под язык или даже усиливаясь, следует вызвать «скорую помощь».
Боль в области сердца также может иметь внесердечное происхождение - такие боли обычно или короткие, мимолетные (колющие), или длительные, не устраняемые приемом нитроглицерина (чаще ноющие).

Какие факторы могут вызывать и усиливать приступ стенокардии, а какие - ослаблять? Усилить проявления стенокардии могут те факторы, которые увеличивают работу сердца и потребление сердцем кислорода, а также те, которые уменьшают поступление кислорода к сердечной мышце:

• повышенные физические нагрузки;
• эмоциональное напряжение;
• повышение артериального давления;
• воздействие холода (или нагрузка на холоде);
• курение.

При отдыхе уменьшается  работа сердечной мышцы и снижается потребление ею кислорода, что уменьшает выраженность боли при стенокардии. Нитроглицерин, который расширяет коронарные артерии, увеличивает активность кровотока по ним и доставку кислорода к миокарду, соответственно, тоже ослабляет приступ стенокардии.
Чем опасна стенокардия? Продолжительный приступ стенокардии может перерасти в инфаркт миокарда - тяжелое и опасное заболевание. Поэтому необходимо тщательно выполнять все назначения врача и избегать ситуаций, которые могут спровоцировать приступ стенокардии.

Целями лечения стенокардии являются

• устранение клинических симптомов стенокардии - боли;
• предупреждение развития инфаркта миокарда;
• увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного.

Что делать при приступе стенокардии?

• Прекратить физическую нагрузку.
• Сесть (но не ложиться).
• Принять таблетку нитроглицерина под язык.
• Если через 5-7 минут боль не прошла, принять вторую таблетку нитроглицерина под язык и вызвать «скорую помощь».

Основных лекарственных препаратов, которые по нескольким причинам необходимо принимать при стенокардии,  немного - это аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и статины.
Доказано, что среди мужчин с хронической стабильной стенокардией аспирин на 87% уменьшает риск возникновения инфаркта миокарда в течение 5 лет наблюдения. Если нет противопоказаний к приему аспирина, рекомендуется принимать его всем больным ИБС. Прием аспирина и бета-блокаторов увеличивает продолжительность жизни после перенесенного инфаркта миокарда и уменьшает количество повторных инфарктов. Бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, корведилол, небиволол) также рекомендуется принимать всем больным со стенокардией при отсутствии противопоказаний. По данным исследований последних лет, ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл), назначаемые также при артериальной гипертензии, эффективны при стенокардии, как и статины, принимаемые для нормализации уровня холестерина в плазме крови, которые обладают собственной противостенокардитической и противоаритмической активностью.
Не следует забывать, что нитроглицерин необходимо принимать не только при остром приступе стенокардии, но что он также эффективен в профилактике ожидаемого приступа стенокардии - именно поэтому нитроглицерин следует принимать и перед теми нагрузками, которые вам предстоят которые, по вашему опыту, могут вызвать боль.
И во всех случаях, когда вы не уверены в правильности своих действий или не видите ожидаемого эффекта, следует НЕМЕДЛЕННО обратиться к своему лечащему врачу - кардиологу, ведь только совместные действия врача и пациента могут принести успех в лечении ишемической болезни сердца.