Больной с хронической сердечной недостаточностью
Атрощенко Евгений Станиславович, главный научный сотрудник лаборатории хронической ишемической болезни сердца, доктор медицинских наук, профессор
За последние 50 лет средняя продолжительность жизни человека в странах Западной Европы увеличилась на 8 лет. Из них на 6 лет, благодаря достижениям кардиологов. И дело не только в том, что удельный вес сердечно-сосудистых смертей в промышленно развитых странах составляет более 50% от общей смертности (1,9 млн. смертей в год в странах ЕС), но во многом из-за внедрения ряда передовых технологий, успехов в области интервенционной кардиологии и сердечно-сосудистой медикаментозной терапии.
Успехи кардиологических операций по реваскуляризации миокарда, особенно при использовании первичной ангиопластики в случаях возникновения острого инфаркта миокарда (ОИМ), коренным образом изменили судьбы пациентов, что позволило даже поставить вопрос о целесообразности существования традиционных отделений интенсивной терапии.
Еще более значительный прогресс достигнут на поприще медикаментозной терапии больных кардиологического профиля, что привело к улучшению прогноза их жизни. Ключевым фактором этих достижений явилось понимание ишемической болезни сердца (ИБС) с позиции достаточно простой концепции «сердечно-сосудистого континуума», выдвинутой еще в 1991 г. В. Дзау и Е. Бранвальдом, суть которой заключается в следующем. По данной модели ИБС стартует с набора факторов риска (ФР), главными из которых являются артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), курение, нарушение липидного обмена (дислипидемия) и инсулинорезистентность. ФР ускоряют прогрессирование атеросклеротического процесса в артериальных сосудах человека, неизбежно возникающего уже в достаточно молодом возрасте, что может завершиться такими клиническими проявлениями, как, например, ИБС - ишемия миокарда в форме стенокардии напряжения, инфаркта миокарда или внезапной смерти. Финальным аккордом ИБС является хроническая сердечная недостаточность (ХСН), путь к которой у конкретного больного может быть или очень долгим или стремительным. ХСН может развиваться и по иному пути, когда первопричиной является сам по себе ФР - СД или АГ. Последняя является наиболее значимым ФР развития ХСН не только вследствие того, что при АГ значительно быстрее прогрессирует атеросклероз артериальных сосудов, но и по причине того, что в условиях их постоянного спазма и прогрессирующего снижения эластичности сердце вынуждено работать против высокого сопротивления сосудистой сети. Результатом такой нагрузки сопротивлением является гипертрофия левого желудочка. Его стенки становятся жесткими и сердечная мышца рано или поздно теряет возможность должным образом сокращаться, появляется так называемая диастолическая дисфункция левого желудочка и клинические признаки ХСН. У половины пациентов с АГ, не получающих должную антигипертензивную терапию, появляется ИБС, что создает условия для более быстрой декомпенсации сердца, когда расширяются объемы его камер и процесс приобретает бесповоротный характер.
Значимость АГ, как ФР ХСН, состоит также в следующем. В мире АГ страдает более 1 млрд. людей, что является причиной 7,1 млн. смертей в год вследствие сердечно-сосудистых катастроф из-за не адекватной терапии данного заболевания. Если в 2000 г. АГ регистрировалось у каждого четвертого жителя нашей планеты, то несмотря на все современные достижения кардиологии и усилия национальных органов здравоохранения наиболее развитых государств, предполагается, что число таких больных в популяции к 2025 г. достигнет 60%. Поскольку адекватно лечится только 30% больных с АГ, прогнозируется значительный и неизбежный рост и пациентов с ХСН. Для примера приведем данные по двум разным странам, где АГ выявляется лучше всего - по Испании и США. Процент выявления АГ составляет, соответственно, 85% и 84%, но из них эффективно контролируют свое артериальное давление (АД) только 27% и 53% пациентов, соответственно. По данным английских коллег, по меньшей мере треть больных с АГ не знает, что они больны. Более того, подавляющее количество пациентов с впервые выявленой АГ прекращают антигипертензивную терапию в течение нескольких месяцев после ее назначения. Много хуже ситуация при наличии у больного СД - этого самостоятельного ФР ХСН, поскольку у пациентов с СД риск появления сердечно-сосудистых заболеваний в 2-4 раза выше, чем у больных без диабета. Уместно заметить, что 70% больных с СД страдают АГ, а сама АГ продолжительностью в 5 лет в 2,5-3 раза увеличивает риск появления СД, чем в популяции лиц с нормальными уровнями АД. Проблема усугубляется тем обстоятельством, что несмотря на большую мотивацию контроля за уровнем глюкозы крови, чем за величиной своего АД, только меньшая часть больных лечится адекватно. В то же время повышение гликозилированного гемоглобина (НвА1с) всего на 1% увеличивает риск развития ХСН на 8-15%, который и так у них высок: у мужчин в 2,4 раза, а у женщин в 5,1 раза выше, чем у больных без СД. Снижение же НвА1с на 1% ведет к уменьшению микрососудистых осложнений (прежде всего слепоты, нарушений функции почек, пр.) на 25%. Т.е. кардиологи знают, как предупредить риск возникновения сердечно-сосудистых катастроф у своих пациентов, поскольку и АГ, и гиперлипидемия, и ожирение, и курение, и СД являются управляемыми ФР, дело за организаторами здравоохранения и самими пациентами.
Рассмотрим и еще один немаловажный аспект рассматриваемой проблемы. Поскольку экспертами Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца прогнозируется неуклонный и значительный рост числа больных с ХСН, так ли ограничены реальные способы воздействия на данную ситуацию? Парадокс состоит в том, что по мере развития новых технологий и синтеза новых, эффективных лекарств, прогресса кардиологической науки и повышения эффективности лечения наших пациентов, увеличения продолжительности их жизни, все большее количество людей доживают до появления дисфункции сердечной мышцы, и клинических проявлений ХСН. В частности, разительные успехи на поприще лечения больных с инфарктом миокарда повлекли за собой увеличение числа лиц с систолической дисфункцией миокарда. Увеличение продолжительности жизни, в том числе за счет снижения риска смерти пациентов с СД, АГ, хроническими обструктивными заболеваниями легких - к повышению удельного веса и абсолютного количества людей с диастолической формой ХСН.
Но что же нужно обязательно предпринимать и пациенту и врачу, если ХСН уже есть? На этом этапе речь идет уже о вторичной профилактике, в первую очередь от рецидивов эпизодов обострений (декомпенсаций) ХСН и о снижении риска осложнений, например, тромбоэмболий или коронарных катастроф.
При застойной форме ХСН категорически запрещается курение и прием даже малых доз алкоголя. Из рациона питания исключаются продукты, способные вызывать тахикардию и активизировать нейрогуморальные системы, например, крепкий чай, кофе, острые блюда. Самое важное - не столько жесткое ограничение жидкости, объем которой лимитируется (как правило 0,8-1,5 л в сутки), сколько жесткий контроль за количеством потребляемой столовой соли (до 2-6 г в сутки). Поскольку ее достаточно много и в самой пище (например, в черном хлебе), то при приготовлении пищи ее не подсаливают. Рекомендуется диета, основанная на калийсодержащих продуктах: кураге, изюме, орехах, овсяной и гречневой крупе.
Немаловажным является поддержание физической активности пациента. Объем нагрузок лимитируется степенью тяжести заболевания. Обычно больным рекомендуется ходьба в течение 20-30 минут 3-5 раз в неделю. Статистические (изометрические) нагрузки запрещаются.
Медикаментозная терапия направлена на достижение 6 основных целей:
1. Уменьшение клинических проявлений ХСН;
2. Улучшение или сохранение на стабильном уровне качества жизни пациента;
3. Снижение риска развития основных осложнений;
4. Уменьшение расстройств, вызванных нейрогуморальным дисбалансом;
5. Улучшение или сохранение на стабильном уровне функции левого желудочка;
6. Увеличение продолжительности жизни больного.
Решение данного комплекса задач невозможно без использования комбинированной медикаментозной терапии, основанной исключительно на единых стандартах, принятых во всем мире. Поскольку ХСН является следствием ряда заболеваний, то первоочередной задачей является выявление и, по-возможности, устранение причины ее появления. Например, при алкогольной кардиомиодистрофии, нередкой в европейских странах, особенно в РБ и РФ, следует отказаться от приема любого количества алкоголя, при клапанных пороках требуется реконструктивная операция на клапанном аппарате сердца, и т.д.
Сама по себе фармакологическая терапия определяется степенью тяжести заболевания, видом дисфункции миокарда, имеющимися осложнениями или риском их возникновения, что может оценить только высоко квалифицированный специалист. К сожалению, пациенты зачастую прислушиваются к советам лиц, ничего не смыслящих ни в патофизиологии человека, ни в медицине вообще, например, к «рекомендациям» А. Малахова. Это ведет, в лучшем случае, к потере драгоценного времени, поскольку у многих больных ситуация способна стремительно измениться к худшему. В качестве примера можно привести данные российского исследования, самой мотивированной в получении адекватной терапии группы больных - лиц с ИБС, состоящих на счете в поликлиниках г. Москвы, MSS (Moskow Statin Survey). Продлевающие жизнь таким пациентам статины, обязательные при лечении ИБС, принимают только 32,5% лиц, состоящих на диспансерном учете у терапевта, из них эффективные дозы используют только 10%, а срок их применения ограничивается в среднем 5 месяцами, что, в принципе, лишено смысла. По данным ведущих клиник Европы и США «целевые», т.е. наиболее целесообразные дозы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), жизненно необходимые всем больным ХСН, получают не более 36-38% пациентов.
Помимо иАПФ, как их обязательное дополнение, больные должны получать и бета-адреноблокаторы (БАБ), а при задержке жидкости, что проявляется отеками, одышкой, и мочегонные, причем ежедневно. Иногда возникает необходимость дополнения этой терапии препаратами других классов, например, сердечными гликозидами. Уместно заметить, что из многочисленного списка БАБ больным назначаются лишь те, эффективность которых доказана в крупномасштабных исследованиях. Это не «горячо любимые» врачами общей практики атенолол, пропранолол и метопролол тартрат, а карведилол или бисопролол.
В целом лечение больного с ХСН - это большое искусство врача, но не малую роль в повышении качества жизни и улучшении прогноза заболевания играют медицинские сестры. Их вклад настолько велик, что выживаемость больных при адекватном сестринском наблюдении может повышаться на 19%. Для сравнения: вклад самых эффективных лекарственных средств в снижении риска смерти составляет в среднем 25%. По сути речь идет об улучшении приверженности больных к комплексной терапии лекарствами с доказанной эффективностью, обладающими нейромодулирующим действием, назначенными в целевых дозах. Последние достигаются методом медленного титрования «вверх» в течение 3-и месяцев, сначала одного, затем второго препарата, что возможно только под контролем лечащего врача. Последний принимает решение, с какого препарата - иАПФ или БАБ, начинается подбор целевых доз. По данным 30-летнего наблюдения российских ученых, опубликованных в 2008 г., назначение иАПФ в адекватной дозе больным ИБС, осложненной ХСН, снижает риск смерти пациента на 32%, а дополнительный прием «избранных» БАБ - еще на 33-35%.
В заключение отметим следующее. Пациент с ХСН - это не объект для экспериментов, которые он сам на себе или по совету близких нередко проводит, используя «методы нетрадиционной медицины», крайне опасные при шатком балансе между компенсированным состоянием и возможностью быстрого ухудшения здоровья. По этому поводу уместно процитировать фразу экспертов британского общества ученых Sense About Science («Смысл науки»), опубликованную в «Вестнике московского городского научного общества терапевтов «Московский доктор» в августе 2008 г. [№ 16 (81)]». Она звучит следующим образом: «Идиоты всегда были и будут: 500 лет назад отдавали последнее за порошок из жабьих глаз, сейчас - за БАБ (биологически активные добавки). Люди платят не за вещь, а за надежду...». Подчеркнем, что только соблюдение определенных стандартов медикаментозного лечения при квалифицированном медицинском наблюдении, помощи близких и высокой приверженности пациентов к лечению дает им надежду.
